Приложение 4. Жалоба на действие (бездействие) (образец)

Приложение 4
к административному регламенту "Предоставление
общедоступного и бесплатного начального общего,
основного общего, среднего общего образования по
основным общеобразовательным программам" на
территории муниципального образования
городской округ "Долинский"

Жалоба
на действие (бездействие) (образец)

____________________________________________________________________

           (наименование органа местного самоуправления)

____________________________________________________________________

                    (или его должностного лица)

Исх. от _____________ N ____              Наименование _____________

((наименование отраслевого (функционального) органа))

Жалоба

* Ф.И.О. физического лица __________________________________________

* Местонахождение физического лица _________________________________

____________________________________________________________________

                                         (фактический адрес)

Телефон: ___________________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

* Ф.И.О. руководителя юридического лица

____________________________________________________________________

* на действия (бездействие):

____________________________________________________________________

  (наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

* существо жалобы:__________________________________________________

____________________________________________________________________

      (краткое изложение обжалуемых действий (бездействия),

       указать основания, по которым лицо, подающее жалобу,

             несогласно с действием (бездействием)

               со ссылками на пункты регламента)

поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации.

МП

(подпись руководителя юридического лица, физического лица)