Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 2
Приложение N 2
к указу Губернатора Сахалинской области
от 29 мая 2013 г. N 27
"Приложение N 2
к Административному регламенту министерства здравоохранения
Сахалинской области по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций,
подведомственных субъекту Российской Федерации и находящихся
по состоянию на 01 января 2011 года в муниципальной собственности,
медицинских организаций муниципальной и частной систем здравоохранения,
за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково",
и деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденному
указом Губернатора Сахалинской области
от 28 декабря 2011 г. N 53
Форма заявления
с приложениями о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
Регистрационный номер: _______________________________________.
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
|
N |
|
, выданной |
|
_________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________ по ______________
В связи с:
|
* изменением наименования лицензируемого вида деятельности |
|
* изменением адреса места нахождения юридического лица |
|
* изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности |
|
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (новые адреса) |
|
* изменением имени, фамилии и/или отчества индивидуального предпринимателя |
|
* изменением места жительства индивидуального предпринимателя |
|
* изменением наименования юридического лица |
|
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии (новые работы и услуги) |
|
* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
|
* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
|
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования |
|
* реорганизацией юридического лица в форме слияния |
|
N |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике |
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность |
|
|
|
2. |
Сокращенное наименование (в случае если имеется) |
|
|
|
3. |
Фирменное наименование (в случае если имеется) |
|
|
|
4. |
Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
5. |
Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) и виды работ и услуг из действующей лицензии |
Согласно приложенной(ым) лицензии(ям) |
|
|
5.1 |
Адреса осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные в лицензии (с указанием заявляемых работ (услуг) |
|
|
|
5.2 |
Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность (в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности указать дату фактического прекращения деятельности по соответствующему адресу (адресам) |
|
|
|
5.3 |
Адрес (адреса) с указанием новых работ (услуг) не указанных в лицензии (при намерении внести изменения в лицензию с добавлением в перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности) |
|
|
|
6. |
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
7. |
Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи и государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) |
|
|
|
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ____________________ N _______________________________ |
|
|
9. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|
10. |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Налоговая инспекция _____________ _________________________________ Код подразделения _______________ Адрес ___________________________ |
|
|
11. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ____________________ N _______________________________ |
|
|
12. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ___________________ N _______________________________ |
|
|
13. |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
Согласно приложению N 1 к заявлению (если не предоставлены копии документов) |
|
|
14. |
Сведения, подтверждающие право собственности или иное законное основание на здания, строения, сооружения и (или) помещения, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре) |
Согласно приложению N 2 к заявлению (если не предоставлены копии документов) |
|
|
15. |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
Согласно приложению N 3 к заявлению (если не предоставлены копии документов) |
|
|
16. |
Сведения о сертификатах на медицинскую технику |
Согласно приложению N 4 к заявлению (если не предоставлены копии документов) |
|
|
17. |
Информация из документа на оплату госпошлины за переоформление лицензии на медицинскую деятельность |
Дата платежа: Сумма платежа: Код бюджетной классификации: КПП: |
|
|
18. |
Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) |
|
|
|
19. |
Контактный телефон, факс заявителя |
|
|
|
20. |
Адрес электронной почты |
|
|
в лице ___________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности.
Копию платежного поручения о принятии к исполнению платежа за
переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии,
прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"______" _________ 20 ___г. Руководитель организации-заявителя
индивидуальный предприниматель ______________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам зданий, строений, помещений,
необходимых для выполнения заявляемых работ и услуг
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:___________
__________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
|
N |
Информация |
Сведения |
|
1. |
Типографический номер бланка |
|
|
2. |
Номер документа |
|
|
3. |
Часть названия фирмы |
|
|
4. |
Краткое название фирмы |
|
|
5. |
Полное название фирмы |
|
|
6. |
Наименование работ и услуг по заявляемым местам осуществления деятельности |
|
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ___________________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "______" _________ 20 ___года
Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Сведения, подтверждающие право собственности на здания, строения,
сооружения, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права,
которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав
на недвижимое имущество и сделок с ним
|
N |
Кадастровый номер объекта недвижимости |
Адрес (почтовый индекс, наименование региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, офис/помещение по плану БТИ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ___________________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "______" _________ 20 ___года
Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:___________
__________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
|
N |
Общее наименование товара |
Номер регистрационного удостоверения |
Дата регистрации |
Кому выдано |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ___________________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "______" _________ 20 ___года
Приложение N 4
к заявлению о переоформлении
документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Сведения о сертификатах на медицинскую технику
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:___________
__________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
|
N |
Наименование медицинской техники |
Номер бланка |
Номер сертификата |
Дата выдачи сертификата |
Кому выдан сертификат |
Наименование организации |
Наименование аккредитованной испытательной лаборатории |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ___________________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "______" _________ 20 ___года
Приложение N 5
к заявлению о переоформлении
документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Регистрационный номер: ___________________________________________
(заполняет лицензирующий орган)
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя
и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя лицензиата __________________________________
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения
Сахалинской области - принял от лицензиата "___" _________________
20 __ года за N ________
нижеследующие документы для переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть):
|
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Дополнительно представлено |
|
1 |
Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг) |
|
|
|
2 |
Копии учредительных документов, нотариально заверенные |
|
|
|
3 |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии (государственная пошлина в размере 2600 рублей - в связи с внесением дополнения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, о выполняемых работах (услугах) в составе лицензируемого вида деятельности; государственная пошлина в размере 200 рублей - переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии и (или) приложения к такому документу в других случаях) |
|
|
|
4 |
*Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности |
|
|
|
5 |
*Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг) |
|
|
|
6 |
*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности |
|
|
|
7 |
*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности |
|
|
|
8 |
*Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику |
|
|
|
9 |
*Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности |
|
|
|
10 |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
|
|
|
11 |
Оригинал действующей лицензии в случае переоформления |
|
|
* Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
|
Документы принял: ____________________________ (должность сотрудника Министерства) ____________________________ (Ф.И.О.)
____________________________ (подпись)
М.П. лицензирующего органа |
Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат): Руководитель соискателя лицензии (лицензиат) или индивидуальный предприниматель главный врач
Представитель соискателя лицензии (лицензиата)
от "____" __________ 2012 года ____
По почте ___________________________________ (подпись)
М.П. заявителя |
|
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
|
Содержание Указ Губернатора Сахалинской области от 29 мая 2013 г. N 27 "О внесении изменений и дополнений в некоторые нормативные... |