Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Решением Городской Думы города Южно-Сахалинска от 22 апреля 2015 г. N 128/9-15-5 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Положению о пенсионном обеспечении муниципальных служащих и лиц,

замещавших муниципальные должности, в городском округе

"Город Южно-Сахалинск"

________________________________________________________________

     (наименование органа местного самоуправления,

_______________________________________________________________

   (структурного подразделения органа местного самоуправления)

_______________________________________________________________

               (наименование должности,

_______________________________________________________________

              инициалы и фамилия руководителя)

от______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________

                наименование должности заявителя)

Домашний адрес___________________________________________________

Телефон (при желании)____________________________________________

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

26 сентября 2012 г., 22 апреля 2015 г.

В соответствии с Положением о пенсионном обеспечении муниципальных

служащих и лиц, замещавших муниципальные должности в городском

округе "Город Южно-Сахалинск" прошу установить

мне________________________________________________________________

 (пенсию за выслугу лет, ежемесячную доплату к государственной пенсии)

(страховую пенсию по старости (инвалидности), пенсию за выслугу лет)

получаю в

_____________________________________________________________________

           (наименование органа пенсионного обеспечения)

Пенсия за выслугу лет, ежемесячное пожизненное содержание,

ежемесячная доплата к государственной

пенсии_______________________________________________________________

               (назначена/ не назначалась)

(в случае назначения - указать орган, назначивший данную выплату

заявителю).

При наступлении обстоятельств, влияющих на размер и порядок выплаты

пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к государственной пенсии

обязуюсь сообщить об этом в 10-дневный срок в отдел социальных выплат

администрации города Южно-Сахалинска.

_"_"20______г.                _______________________________

                                    (подпись заявителя)