Приложение 2. Форма письменного согласия кандидата на назначение в состав комиссии

Информация об изменениях:

Законом Сахалинской области от 10 апреля 2015 г. N 19-ЗО настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Закону Сахалинской области

"Об избирательных комиссиях,

комиссиях референдума в Сахалинской области"

(с изменениями от 28 мая 2010 г.)

Форма
письменного согласия кандидата на назначение в состав комиссии <*>

С изменениями и дополнениями от:

27 декабря 2013 г., 10 апреля 2015 г.

В __________________________________________________________________

          (наименование органа, назначающего члена комиссии)

от гражданина Российской Федерации _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

предложенного ______________________________________________________

                (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав ____________________________________________

                           (наименование избирательной комиссии)

заявление.

Даю согласие на назначение меня членом _____________________________

____________________________________________________________________

              (наименование избирательной комиссии)

с правом решающего (совещательного) голоса.

(нужное подчеркнуть)

С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" для членов комиссии с правом решающего (совещательного) голоса.

(нужное подчеркнуть)

О себе сообщаю следующие сведения:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________ ,

дата рождения _____________ _____________ __________, место рождения

                 (число)      (месяц)       (год)

 __________________________________________________________________,

вид документа, удостоверяющего личность ____________________________

____________________________________________________________________

             (паспорт гражданина Российской Федерации

            или документ, заменяющий паспорт гражданина)

____________________________________________________________________

     (серия и номер, дата выдачи, наименование или код органа,

                     выдавшего документ)

____________________________________________________________________

    (наименование основного места работы или службы, должность,

____________________________________________________________________

    при их отсутствии - род занятий, является ли государственным

                 либо муниципальным служащим,

____________________________________________________________________

                  указываются сведения о наличии

             опыта работы в избирательных комиссиях)

образование ________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (уровень образования, специальность, квалификация

        в соответствии с документом, подтверждающим сведения

                об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

   (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 район, город, иной населенный пункт,

                 улица, номер дома, корпус, квартира)

контактный телефон _________________________________________________

                                       _____________________________

                                                   (подпись)

                                       _____________________________

                                                    (дата)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства

в области избирательного права и процесса в части осуществления ____

____________________________________________________________________

            (наименование органа, формирующего комиссию)

своих полномочий при формировании __________________________________

____________________________________________________________________

               (наименование избирательной комиссии)

даю согласие _____________________________________________________ ,

                   (наименование органа, формирующего комиссию)

расположенного по адресу:_________________________________________ ,

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных,  а  именно  совершение действий,

предусмотренных статьей 3 Федерального закона  от 27 июля 2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и

обстоятельствах моей жизни, представленных в _______________________

____________________________________________________________________

           (наименование органа, формирующего комиссию)

Настоящее согласие действует со дня его подписания до  дня  отзыва в

письменной форме.

                                     _______________________________

                                                 (подпись)

                                     _______________________________

                                                   (дата)

<*> Допускается заполнение в машинописном виде, дата и подпись ставятся собственноручно.