Приложение N 2. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Приложение N 2

к административному регламенту администрации

города Южно-Сахалинска предоставления

государственной услуги "Оказание гражданам

бесплатной юридической помощи"

                                       ___________________________

                                       ___________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                       ___________________________

                                       ___________________________

                                             (адрес, телефон)

Заявление
об оказании бесплатной юридической помощи

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи", Законом Сахалинской области от 24.12.2012 N 119-ЗО "О наделении органов местного самоуправления государственными полномочиями Сахалинской области по оказанию гражданам бесплатной юридической помощи", Законом Сахалинской области от 13.11.2011 N 61-ЗО "О дополнительных гарантиях реализации права граждан на получение бесплатной юридической помощи в Сахалинской области" прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде: <1>

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

по вопросу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

При подаче заявления мной представлены документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование документа, требуемого для получения бесплатной юридической помощи, наименование органа, выдавшего этот документ, дата его выдачи) <2>

С обработкой моих персональных данных согласен (согласна).

С  Порядком  оказания  бесплатной  юридической  помощи  гражданам,

имеющим   право  на  ее  получение,  утвержденным   постановлением

администрации города Южно-Сахалинска, ознакомлен(а).

_______________________         __________________________________

        (дата)                       (подпись с расшифровкой)

---------------------------------------------

<1> Указывается вид юридической помощи (консультация по правовым вопросам в устной или письменной форме; составление заявления, жалобы, ходатайства, другого документа правового характера; представление интересов гражданина в гражданском судопроизводстве, исполнительном производстве по гражданскому делу, в органе местного самоуправления, общественном объединении, иной организации).

<2> Документ, подтверждающий категорию гражданина, имеющего право на получение бесплатной юридической помощи в соответствии с действующим законодательством.