Приложение N 3. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

Приложение N 3

к административному регламенту администрации

города Южно-Сахалинска предоставления

государственной услуги "Оказание гражданам

бесплатной юридической помощи"

                                       ___________________________

                                       ___________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                       ___________________________

                                       ___________________________

                                             (адрес, телефон)

Заявление
об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи", Законом Сахалинской области от 24.12.2012 N 119-ЗО "О наделении органов местного самоуправления государственными полномочиями Сахалинской области по оказанию гражданам бесплатной юридической помощи", Законом Сахалинской области от 13.11.2011 N 61-ЗО "О дополнительных гарантиях реализации права граждан на получение бесплатной юридической помощи в Сахалинской области" прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (полностью))

нахожусь в трудной жизненной ситуации (указать, в чем заключается

трудная жизненная ситуация): ____________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

и  прошу  оказать  мне  бесплатную  юридическую  помощь в связи с

наступлением  экстренного  случая  (указать,  в  чем  заключается

экстренный случай): _____________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

При подаче заявления мной представлены документы:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование документа, требуемого для получения бесплатной юридической помощи, наименование органа, выдавшего этот документ, дата его выдачи)

С обработкой моих персональных данных согласен (согласна).

_______________________ ______________________________________

        (дата)                (подпись с расшифровкой)