Приложение N 4

Приложение N 4

к указу Губернатора Сахалинской области

от 29 мая 2013 г. N 27

"Приложение N 2

к Административному регламенту министерства здравоохранения

Сахалинской области по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в

Российской Федерации, за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными

средствами и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти,

государственным академиям наук)", утвержденному

указом Губернатора Сахалинской области

от 28 декабря 2011 г. N 54

Регистрационный номер: _____________________ от __________________

                (заполняется лицензирующим органом)

                                                      В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                 САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление
с приложениями о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N ____________ лицензии от "____"__________ 20___г.,

предоставленной __________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N ____________ лицензии от "____"__________ 20___г.,

предоставленной __________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменением наименования юридического лица

* изменением адреса места нахождения юридического лица

* изменением   адреса   места   осуществления   юридическим  лицом

лицензируемого вида деятельности при фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N ____________________ Адрес ________________	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N _____________________ Адрес _________________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _______________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________________________ Бланк: серия ______________ N _________________ Адрес _________________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N ____________________ Адрес ________________	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ___________ N ______________________ Адрес __________________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	_______________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________________
11.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений		________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
12.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
13.	Форма получения переоформленной лицензии	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

II. В связи с:

* изменением   адресов   мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности

* изменением   перечня  выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не  указанных в

лицензии

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

* прекращением выполнения работ, услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
8.	Форма получения переоформленной лицензии	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
9.	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
9.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)	_____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
9.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: _______________________
9.3	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ____________________________________________
9.4	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений	Реквизиты сертификата: ________________________________________________
10.	* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
10.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	_____________________________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
11.	* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	_____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
11.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.	* прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
12.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	_____________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) _____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
12.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

* Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

             (ФИО, должность руководителя юридического лица

                    или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие  лицензии  на

осуществление   деятельности  по  обороту  наркотических  средств,

психотропных   веществ   и   их    прекурсоров,    культивированию

наркосодержащих растений.

Оригинал действующей лицензии и  документ,  подтверждающий  уплату

государственной пошлины за переоформление лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

_________________________________________________________________,

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного

      органа юридического лица или иного лица, имеющего право

           действовать от имени этого юридического лица,

              Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"____" _____________ 20 __ г.                  ___________________

                                                   (подпись)

                                   М.П.

Приложение N 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Перечень
работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

____________________________________________________________________ _____________

(полное наименование юридического лица)

По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________

            (указывается для каждого территориально

                обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы и услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ

__________________________________     ___________  ______________

Руководитель постоянно действующего     (подпись)     (Ф.И.О.)

исполнительного органа юридического лица

или иное имеющее право действовать от имени

этого юридического лица лицо

М.П.                                 "___"________ года

Приложение N 2

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________

                    (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы   для   переоформления    лицензии   на

осуществление  деятельности  по  обороту  наркотических  средств,

психотропных   веществ   и   их    прекурсоров,   культивированию

наркосодержащих растений (<*> нужное указать)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменением наименования юридического лица

* изменением адреса места нахождения юридического лица

* изменением  адреса  места   осуществления   юридическим   лицом

лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном  месте

осуществления деятельности

* прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии *
2	Оригинал действующей лицензии *
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии **
4	Доверенность

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

* изменением   перечня  выполняемых  работ,  оказываемых   услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в

лицензии

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии *
2	Оригинал действующей лицензии *
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии **
4	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования *
5	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *
6	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним **
7	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны **
8	Копия сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений **
9	Доверенность

* Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.

** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной

инициативе.

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата:		Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
______________________________		_______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)
______________________________		Дата ___________________________
(реквизиты доверенности)		Входящий N _____________________
		Количество листов ______________

                                    М.П.