Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1
Приложение N 1
к указу Губернатора Сахалинской области
от 29 мая 2013 г. N 27
"Приложение N 1
к Административному регламенту министерства здравоохранения
Сахалинской области по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций,
подведомственных субъекту Российской Федерации и находящихся
по состоянию на 01 января 2011 года в муниципальной собственности,
медицинских организаций муниципальной и частной систем здравоохранения,
за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково",
и деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденному
указом Губернатора Сахалинской области
от 28 декабря 2011 г. N 53
Форма заявления
с приложениями о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Регистрационный номер:________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Заявитель:
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность |
|
||
|
2. |
Сокращенное наименование (в случае если имеется) |
|
||
|
3. |
Фирменное наименование (в случае если имеется) |
|
||
|
4. |
Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
||
|
5. |
Почтовый адрес заявителя - соискателя лицензии/лицензиата, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
|
||
|
6. |
Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи и государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) |
|
||
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
||
|
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ___________________________ |
||
|
9. |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Налоговая инспекция ______________________________ ______________________________ Код подразделения ______________________________ Адрес ________________________ |
||
|
|
|
|
||
|
10. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии/лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _________________ N ___________________________ |
||
|
11. |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
Согласно приложения N 2 к заявлению (если не предоставлены копии документов) |
||
|
12. |
Сведения, подтверждающие право собственности или иное законное основание на здания, строения, сооружения и (или) помещения, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре) |
Согласно приложения N 3 к заявлению (если не предоставлены копии документов) |
||
|
13. |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
Согласно приложения N 4 к заявлению (если не предоставлены копии документов) |
||
|
14. |
Сведения о сертификатах на медицинскую технику |
Согласно приложения N 5 к заявлению (если не предоставлены копии документов) |
||
|
15. |
Информация из документа на оплату госпошлины за предоставление лицензии на медицинскую деятельность |
Дата платежа: Сумма платежа: Код бюджетной классификации: КПП: |
||
|
16. |
Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) |
|
||
|
17. |
Контактный телефон, факс заявителя |
|
||
|
18. |
Адрес электронной почты |
|
||
|
19. |
Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел) |
Выдать лично |
Направить почтой |
Направить в форме электронного документооборота |
|
|
|
|
||
|
20. |
Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел) |
На бумажном носителе и выдать лично |
В форме электронного документооборота |
|
в лице _________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя
юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _______ 20__ года Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель___________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение N 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
Перечень
заявляемых работ (услуг) для осуществления
медицинской деятельности
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________
__________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
|
N п/п |
Работы (услуги) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"__" _______ 20__ года Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель ___________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам зданий, строений, помещений,
необходимых для выполнения заявляемых работ и услуг
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________
__________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
|
N |
Информация |
Сведения |
|
1. |
Типографический номер бланка |
|
|
2. |
Номер документа |
|
|
3. |
Часть названия фирмы |
|
|
4. |
Краткое название фирмы |
|
|
5. |
Полное название фирмы |
|
|
6. |
Наименование работ и услуг по заявляемым местам осуществления деятельности |
|
"__" _______ 20__ года Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ___________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П. "__" _______ 20__ года
Приложение N 3
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Сведения, подтверждающие право собственности на здания, строения,
сооружения, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права
которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав
на недвижимое имущество и сделок с ним
|
N |
Кадастровый номер объекта недвижимости |
Адрес (почтовый индекс, наименование региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, офис/помещение по плану БТИ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"__" _______ 20__ года Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ___________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П. "__" _______ 20__ года
Приложение N 4
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую деятельность
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________
__________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
|
N |
Общее наименование товара |
Номер регистрационного удостоверения |
Дата регистрации |
Кому выдано |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"__" _______ 20__ года Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ___________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П. "__" _______ 20__ года
Приложение N 5
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Сведения о сертификатах на медицинскую технику
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________
__________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
|
N |
Наименование медицинской техники |
Номер бланка |
Номер сертификата |
Дата выдачи сертификата |
Кому выдан сертификат |
Наименование организации |
Наименование аккредитованной испытательной лаборатории |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"__" _______ 20__ года Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ___________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П. "__" _______ 20__ года
Приложение N 6
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую деятельность
Регистрационный номер: ___________________________________________
(заполняет лицензирующий орган)
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя и
(в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии _________________________
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения
Сахалинской области - принял от соискателя лицензии
"___" _____________ _20 года за N ________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую
деятельность:
|
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Дополнительно представлено |
|
1 |
Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг) |
|
|
|
2 |
Копии учредительных документов, нотариально заверенные |
|
|
|
3 |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии (государственная пошлина в размере 2600 рублей) |
|
|
|
4 |
*Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности |
|
|
|
5 |
*Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг) |
|
|
|
6 |
*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности |
|
|
|
7 |
*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности |
|
|
|
8 |
*Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику |
|
|
|
9 |
*Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности |
|
|
|
10 |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
|
|
* Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
|
Документы принял: ____________________________ (должность сотрудника Министерства) ____________________________ (Ф.И.О.)
____________________________ (подпись)
М.П. лицензирующего органа |
Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат): Руководитель соискателя лицензии (лицензиат) или индивидуальный предприниматель главный врач
Представитель соискателя лицензии (лицензиата)
от "____" __________ 2012 года ____
По почте ___________________________________ (подпись)
М.П. заявителя |
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
|
Содержание Указ Губернатора Сахалинской области от 29 мая 2013 г. N 27 "О внесении изменений и дополнений в некоторые нормативные... |