Приложение 2. Форма письменного согласия кандидата на назначение в состав комиссии

Информация об изменениях:

Законом Сахалинской области от 15 апреля 2016 г. N 27-ЗО настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Закону Сахалинской области

"Об избирательных комиссиях,

комиссиях референдума в Сахалинской области"

(с изменениями от 28 мая 2010 г.)

С изменениями и дополнениями от:

27 декабря 2013 г., 10 апреля 2015 г., 15 апреля 2016 г.

Форма
письменного согласия кандидата на назначение
в состав комиссии <*>

   В _______________________________________________________________

            (наименование органа, назначающего члена комиссии)

от гражданина Российской Федерации ________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

предложенного ______________________________________________________

                (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав ___________________________________________,

                           (наименование избирательной комиссии)

                               заявление.

Даю согласие на назначение меня членом _____________________________

                               (наименование избирательной комиссии)

с правом решающего (совещательного) голоса.

(нужное подчеркнуть)

С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" для членов комиссии с правом решающего (совещательного) голоса.

(нужное подчеркнуть)

   О себе сообщаю следующие сведения:

фамилия, имя, отчество ____________________________________________,

дата рождения _______ _______ _____ , место рождения ______________,

              (число) (месяц) (год)

вид документа, удостоверяющего личность ____________________________

                                      (паспорт гражданина Российской

                                           Федерации или документ,

                                      заменяющий паспорт гражданина)

___________________________________________________________________,

             (серия и номер, дата выдачи, наименование

                или код органа, выдавшего документ)

____________________________________________________________________

       (наименование основного места работы или службы, должность,

___________________________________________________________________,

           при их отсутствии - род занятий, является ли

           государственным либо муниципальным служащим,

___________________________________________________________________,

           указываются сведения о наличии опыта работы

                    в избирательных комиссиях)

образование _______________________________________________________,

               (уровень образования, специальность, квалификация

              в соответствии с документом, подтверждающим сведения

                      об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства _____________________________________________

                          (почтовый индекс, наименование субъекта

                                   Российской Федерации,

___________________________________________________________________,

          район, город, иной населенный пункт, улица,

                номер дома, корпус, квартира)

контактный телефон ________________________________________________.

   Уведомлен(а),  что  на  основании  пункта  2  части  1  статьи  6

Федерального закона от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных" в рамках возложенных законодательством Российской  Федерации

на _________________________________________________________________

            (наименование органа, формирующего комиссию

____________________________________________________________________

           (назначающего члена комиссии), и наименование

                   избирательной комиссии <**>)

функций, полномочий и обязанностей  мои  персональные  данные  будут

обрабатываться указанными органами, в том  числе  мои фамилия,  имя,

отчество, должность   в  составе  избирательной  комиссии,  а  также

субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии

могут быть опубликованы  в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет", в средствах массовой информации.

                                                 ___________________

                                                      (подпись)

                                                 ___________________

                                                        (дата)

<*> Допускается заполнение в машинописном виде, дата и подпись ставятся собственноручно.

<**> Указывается наименование избирательной комиссии, в состав которой предлагается кандидатура (назначается член комиссии), а при формировании (назначении в состав) избирательной комиссии муниципального образования, окружной избирательной комиссии по выборам в органы местного самоуправления - также избирательная комиссия Сахалинской области.