Приложение 4. Справка

Приложение 4

к Закону Сахалинской области

"О компенсационных выплатах лицам, замещавшим

государственные должности и должности государственной

гражданской службы Сахалинской области в связи

с причинением вреда жизни или здоровью,

в том числе в случае их гибели (смерти)"

     Место для штампа

     государственного органа

     Сахалинской области

Справка

     выдана ____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     в том, что на день увольнения _____________________________________

                                        (причина увольнения)

     он (она) занимал (а) должность ____________________________________

                                            (наименование должности)

     и  его (ее) среднемесячное денежное содержание составило: __________

руб. _____ коп.

                                  (рублей, копеек)

Месяц	200__года	200__года
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Итого

     Основание выдачи справки __________________________________________

                             (лицевые счета, платежные ведомости)

     Руководитель государственного

     органа Сахалинской области ________________________________________

                                 (подпись, инициалы, фамилия)

     Главный бухгалтер _________________________________________________

                             (подпись, инициалы, фамилия)

                                Место для печати