Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

к Закону Сахалинской области

"О выборах депутатов представительного

органа и должностных лиц (должностного лица)

местного самоуправления в Сахалинской области"

Подписной лист

            Выборы депутатов представительного органа

           муниципального образования _______________

                   "__" _________    ____ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органа

муниципального образования ________________ от политической партии "Абрикос" по одномандатному

избирательному округу N____  Николаева Николая Николаевича, родившегося 15 августа 1956 года,

работающего директором Южно-Сахалинского  ремонтного завода N 1, проживающего в городе Южно-

Сахалинске Сахалинской области.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или

заменяющего его

______________________________________________________________________

документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе

указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса

Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи

(статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства

Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был

осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением

действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В

случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного

государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства. По желанию кандидата, если этот кандидат является депутатом и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе могут указываться сведения

об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе

могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в

его заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.