Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону Сахалинской области

"О выборах депутатов представительного

органа и должностных лиц (должностного лица)

местного самоуправления в Сахалинской области"

Подписной лист

            Выборы депутатов представительного органа

            муниципального образования _____________

                   "__" _________    ____ года

(список кандидатов заверен избирательной комиссией

муниципального образования ______________________

"__" ________    ___ года)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты представительного

органа муниципального образования _______________________ от политической партии "Россия", во

главе которой находятся:

1. Иванов Иван Иванович, 10 августа 1950 года рождения, работает инженером Московского

производственного объединения "Вымпел", проживает в городе Москве.

2. Петров Петр Петрович, 17 ноября 1965 года рождения, работает фрезеровщиком на заводе "Штамп"

(г. Тверь), проживает в городе Твери.

3. Сергеев Сергей Сергеевич, 12 декабря 1969 года рождения, работает врачом скорой помощи

Александровской районной больницы, проживает в городе Саратове.

От регионального отделения политической партии "Россия" в списке баллотируется группа кандидатов,

во главе которой находятся:

1. Павлова Валентина Ивановна, 2 марта 1948 года рождения, домохозяйка, проживает в поселке

Высоком муниципального образования "Ивановский район".

2. Васильев Василий Васильевич, 12 декабря 1969 года рождения, моторист  акционерном обществе

"ООО" (п. Высокий муниципального образования "Ивановский район"), проживает в городе Южный.

3. Ибрагимова Алия Сафиуловна, 1 сентября 1932 года рождения, пенсионерка, проживает в поселке

Дальнем муниципального образования "Николаевский район".

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или

заменяющего его

______________________________________________________________________документа лица, собиравшего

подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель политической партии, избирательного

блока:________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой

и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой

(которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи

(статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными

законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом

Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это

указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. По желанию

кандидата, если сведения о котором содержатся в подписном листе, если этот кандидат является

депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе могут

указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию

кандидата, сведения о котором содержатся в подписном листе, в подписном листе могут указываться

сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о

согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.