Приложение N 5. Подписной лист

Приложение N 5

к Закону Сахалинской области

"О выборах депутатов представительного

органа и должностных лиц (должностного лица)

местного самоуправления в Сахалинской области"

Подписной лист

  Выборы главы муниципального образования ____________________

                   "__" _________    ____ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность главы муниципального

образования ______________________ Николаева Николая Николаевича, родившегося 15 августа 1956

года, работающего директором Южно-Сахалинского ремонтного завода N 1, проживающего в городе Южно-

Сахалинске Сахалинской области.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или

заменяющего его

______________________________________________________________________

документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат на должность главы муниципального образования

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе

указываются номер (номера) и наименование  (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса

Российской  Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а  также статьи

(статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии

с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи (статей) закона

иностранного государства, если кандидат был  осужден в соответствии с указанными законодательными

актами за деяния,  признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской

Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства

Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с

указанием наименования соответствующего иностранного государства. По желанию кандидата, если этот

кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном

листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По

желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к

общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться, и о его

статусе в этом общественном объединении.