Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Закону Сахалинской области

"О выборах депутатов представительного

органа и должностных лиц (должностного лица)

местного самоуправления в Сахалинской области"

Подписной лист

            Выборы депутатов представительного органа

            муниципального образования _____________

                   "__" _________    ____ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты  представительного органа

муниципального образования __________________ по  одномандатному избирательному округу

N ____ Иванова Ивана Ивановича, родившегося 1  января 1950 года, работающего учителем физики

средней общеобразовательной школы N 1  города Южно-Сахалинска, проживающего в городе  Южно-

Сахалинске  Сахалинской области.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер,

______________________________________________________________________

дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

собиравшего

______________________________________________________________________подписи, его

собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной

основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования

представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей)

Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а

также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства,

если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния,

признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием

наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации

гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования

соответствующего иностранного государства. В подписном листе указываются также принадлежность

кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии

баллотироваться, и его статус в этом общественном объединении.