Приложение N 1

Приложение N 1

к Закону Сахалинской области

"О выборах депутатов Сахалинской областной Думы"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Сахалинской областной Думы "__" _______ ____ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Сахалинской областной Думы по избирательному округу N ____ Яблокова Семена Павловича, родившегося 5 июля 1946 года, работающего адвокатом юридической консультации города Корсакова, проживающего в поселке Пригородное Корсаковского района Сахалинской области.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта

______________________________________________________________________________________________

 или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего

______________________________________________________________________________________________

его органа,  адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:_____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 8 статьи 38 настоящего Закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.