Приложение 4. Подписной лист выборы депутатов Сахалинской областной Думы "_____"______________20____года

Приложение 4

к Закону Сахалинской области

"О выборах депутатов Сахалинской областной Думы"

Подписной лист
выборы депутатов Сахалинской областной Думы
"_____"______________20____года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов избирательным объединением _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________

(полное либо краткое наименование избирательного объединения)

заверенного "____"_______________ 20____г., во главе которого

____________________________________________________________________ ________________

(дата заверения списка кандидатов)

находятся следующие первые пять кандидатов:

1) гражданин Российской Федерации _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество каждого из первых пяти_____________________________________________________________________ __________________

кандидатов, возглавляющих список кандидатов)

родившийся "____"______19___г.,__________________________

____________________________________________________________________ ________________

(его основное место работы или службы и занимаемая должность

____________________________________________________________________ ________________

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий_________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________

(место жительства (наименование субъекта Российской Федерации,_______________________________________________________________ _________________________

района, города, иного населенного пункта)

2)

3)

4)

5)__________________________________________________________________ _____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования -дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства

____________________________________________________________________ ________________

лица, собиравшего подписи, а также серия, номер, дата выдачи

____________________________________________________________________ ________________

паспорта или документа, заменяющего паспорт, и

____________________________________________________________________ ________________

наименование или код органа, выдавшего паспорт или заменяющий его документ)

___________________"_______"_________________________20_____г.

(подпись и дата ее внесения)

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя избирательного объединения)

_____________"____"____________________________20___г.

(подпись) (дата внесения подписи)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к политической партии либо к иному общественному объединению и его статус в нем, если о своей принадлежности к политической партии, иному общественному объединению кандидат указал в заявлении о согласии баллотироваться, а также иные сведения в соответствии со статьей 22 настоящего Закона.