Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону Сахалинской области

"О муниципальных выборах в Сахалинской области"

Подписной лист

_________________________________________________________________________

наименование выборов

"___" _________________20_____ г.

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом _______________

_________________________________________________________________________

(наименование выборной должности, а для кандидатов

в депутаты - наименование выборного органа с указанием наименования

и (или) номера одномандатного (многомандатного) избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося "__"_______19___г.,__________________________________________

                                  (основное место работы или службы

_________________________________________________________________________

     и занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы

                         или службы - род занятий),

проживающего ___________________________________________________________,

                (место жительства (наименование субъекта Российской

                               Федерации, района,

_________________________________________________________________________

                       города, иного населенного пункта)

выдвинутого "___"_____________________20_____г. в порядке самовыдвижения:

             (дата выдвижения кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства лица,

_________________________________________________________________________

    собиравшего подписи, а также серия, номер, дата выдачи его паспорта

_________________________________________________________________________

    или документа, заменяющего паспорт, и наименование или код органа,

_________________________________________________________________________

                выдавшего паспорт или заменяющий его документ)

____________________"______"___________________________

    (подпись)             (дата внесения подписи)

Подписной лист удостоверяю:

______________________________ ___________ "____"_______________ 20____Г.

(фамилия, имя, отчество          (подпись)    (дата внесения подписи)

      кандидата)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к политической партии либо к иному общественному объединению и его статус в нем, если о своей принадлежности к политической партии, иному общественному объединению кандидат указал в заявлении о согласии баллотироваться, сведения о наличии гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, а также иные сведения в соответствии со статьей 32 настоящего Закона.