Приложение 1

Приложение 1

к Порядку конкурсного отбора организаций,

образующих инфраструктуру поддержки малого

и среднего предпринимательства городского округа

"Город Южно-Сахалинск"

Заявка на участие в конкурсном отборе организаций, образующих
инфраструктуру поддержки малого и среднего предпринимательства
городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Изучив конкурсную документацию, а также применимые к данному конкурсному отбору

законодательство и нормативно-правовые акты

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование претендента)

в лице (для юридических лиц)

_________________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного лица)

сообщает о согласии участвовать в конкурсном отборе и направляет настоящую заявку.

Паспорт организации

N п/п	Наименование данных	Описание
1	2	3
1	Полное и сокращенное наименование претендента с указанием организационно-правовой формы/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя	Полное наименование
		Краткое (фирменное) наименование
2	Уставные виды деятельности (согласно ОКВЭД)
3	Регистрационное свидетельство юридического лица/ паспортные данные индивидуального предпринимателя	ЕГРЮЛ ЕГРИП
		Дата регистрации
		Место регистрации
		Орган регистрации
4	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН КПП
5	Коды	ОКПО
		OKОHX
		ОКОПФ
		ОКФС
		ОКВЭД
6	Адрес места нахождения/места жительства	Населенный пункт
		Улица
		Дом
		Офис
7	Почтовый адрес	Населенный пункт
		Улица
		Дом
		Офис
		Телефон
		Факс
		E-mail:
		http:
8	Банковские реквизиты	Наименование обслуживающего банка
		Расчетный счет
		Кор./счет
		БИК
9	Лицензия/сертификат	N Дата выдачи
		Выдавший орган
10	Учредители (заполняется на каждого учредителя юридического лица, чья доля в уставном капитале превышает 10%)	Наименование учредителя
		ИНН
		Доля в уставном капитале %

Настоящей заявкой подтверждаем, что в отношении

________________________________________________________________________

                   (наименование претендента)

не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не приостановлена.

Организация не имеет задолженности перед налоговыми органами по налоговым платежам

и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации, основанную

на решении территориального органа Федеральной налоговой службы или решении суда,

а также по данным бухгалтерской отчетности на последнюю перед обращением отчетную дату.

Гарантируем достоверность представленной нами в Заявке информации и подтверждаем

право Конкурсной комиссии запрашивать в уполномоченных органах власти и у упомянутых

в нашей Заявке юридических и физических лиц информацию, уточняющую представленные

нами в ней сведения.

Приложение

К настоящей Заявке прилагаются документы согласно описи - на_____стр.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, действительная на дату подачи Заявки (или нотариально заверенная копия выписки)
2	Справка о состоянии расчетов по налогам и сборам, действительная на момент подачи Заявки
3	Справка о наличии банковского счета, заверенная банком
4	Копии лицензий, сертификатов и иных документов на осуществление деятельности, если таковые необходимы
5	Технико-экономическое обоснование
	И т.д.

Руководитель/

Индивидуальный предприниматель          Личная подпись          Расшифровка подписи

Главный бухгалтер                       Личная подпись          Расшифровка подписи

м.п.

Дата_____________