Приложение N 3. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 3

к постановлению Администрации города Южно-Сахалинска

от 9 апреля 2010 г. N 655

Протокол N
об административном правонарушении

"____"_______________ 20_____г.   Место составления _____________________

                                  _______________________________________

                                    (нас. пункт, территория, помещение)

_________________________________________________________________________

        Должность, фамилия, инициалы лица, составившего протокол

                  (печатными буквами, без сокращений)

_________________________________________________________________________

Составил настоящий протокол о том, что:

(выделить V категорию субъекта правонарушения)

Гражданин (ка)

Должностное лицо

Индивид, предприниматель

Юридическое лицо

Фамилия

Заполняется печатными буквами

Имя

для юридического лица заполняются Ф.И.О. его законного представителя

Отчество

"___"_________19____года рожд., уроженец (ка) (гор.(пос.)село) край, респ.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Является гражданином(кой):_______________________________________________

                                    указать гражданство

Регистрация по месту жительства (по паспорту)

Республика _____________________ Край. обл. _____________________________

район __________________________ Город (пос. село)_______________________

ул. _________________________дом ______ корп. _________ кв. _____________

Фактический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы, учебы _____________________________________________________

                            наименование предприятия и адрес

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий ________________________________________________

личность                  наименование, серия, номер, кем и когда выдан

_________________________________________________________________________

Свдения о юридическом ___________________________________________________

лице                  указать организационно-правовую форму предприятия

_________________________________________________________________________

                   ОАО, ЗАО, ООО, наименование адрес

_________________________________________________________________________

Свидетельство о регистрации N _____________________ ИНН _________________

Иные сведения о _________________________________________________________

нарушителе       N свидетельства индивидуального предпринимателя: если

_________________________________________________________________________

протокол составлен в связи с вынесением постановления об отказе в возбуж-

_________________________________________________________________________

   дении уголовного дела, то указать N КУСП, дату регистрации, прочее

Данные АБД ______________________________________________________________

          Привлекался (лась) ли ранее к административной ответственности,

_________________________________________________________________________

 когда, ст. КоАП РФ, ст. Закона Сах. области "Об адм. прав. в Сах. обл."

Сведения об административном правонарушении

     "____"___________20___ г.              в    "___" час.   "___"   мин

дата совершения (выявление длящегося)                   время

_________________________________________________________________________

              ф.и.о.  гр-на; наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

совершил/а(о) административное правонарушение, ответственность за которое

предусмотрена ч.  ст.  Закона Сахалинской области от 29.03.2004 года N 490

"Об административных правонарушениях  в Сахалинской области"

которое выразилось в ____________________________________________________

                       изложить существо правонарушения, без сокращений

_________________________________________________________________________

      (конкретное место и обстоятельства совершения административного

_________________________________________________________________________

  правонарушения), законодательный и (или) нормативный акты, требования

_________________________________________________________________________

                            которых нарушены)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С протоколом ознакомлен(а) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я __________________________________ознакомлен (а), что в соответствии со

ст. 25.1. КоАП РФ вправе  знакомится  со  всеми  материалами дела, давать

объяснения, представлять доказательства, заявлять  ходатайства  и отводы,

пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными

правами  в  соответствии  с КоАП РФ,   со ст. 51 Конституции РФ: никто не

обязан  свидетельствовать  против себя  самого,  своего супруга и близких

родственников, круг которых определяется федеральным законом.Ознакомлен(а)

с  Законом  Сахалинской  области  "Об  административных правонарушениях в

Сахалинской области", с  Правилами благоустройства и санитарного содержа-

ния  территории  городского  округа "Город  Южно-Сахалинск",утвержденными

Решением городского Собрания ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                       подпись нарушителя

Я предупрежден(а) о том, что дело будет рассматриваться

                                          "  "        20   г. в 15 час. в

            АДМИНИСТРАТИВНОЙ КОМИССИИ ГОРОДА ЮЖНО-САХАЛИНСКА

                         УЛ. ВОКЗАЛЬНАЯ 13

и в случае моей неявки оно будет рассмотрено без моего присутствия

                                                     ____________________

                                                      подпись нарушителя

К протоколу

_________________________________________________________________________

перечислить прилагаемые к протоколу (объяснения, рапорты, доказательства,

_________________________________________________________________________

                      протоколы, акты и прочие

_________________________________________________________________________

Свидетели (понятые):1. __________________________________________________

                         если таковые имеются и могут подтвердить факт

_________________________________________________________________________

                           нарушения либо отказ от подписи нарушителя

                                   (ФИО, место жит-ва, тел.)

                    2. __________________________________________________

_________________________________________________________________________

которым разъяснены их права и обязанности предусмотренные ст. ст. 25.6,

25.7 КоАП РФ

_________________________________________________________________________

подпись свидетеля (понятого)                 подпись свидетеля (понятого)

Потерпевший(е)___________________________________________________________

                       ФИО, место жительства, контактный телефон

_________________________________________________________________________

которому(ым) разъяснены его (её), их права и обязанности предусмотренные

ст. 25.2 КоАП РФ

Копию протокола получил _______________________ "   "______________20  г.

                          подпись нарушителя

_______________________________________________ "   "______________20  г.

    Подпись лица, составившего протокол

Начальник отдела по работе с административными органами

В.И. Ерискин