Приложение. Заявка юридического лица о предоставлении государственной гарантии Сахалинской области

Приложение

к постановлению Правительства Сахалинской области

от 21 июля 2010 г. N 349

"Форма

утверждена постановлением Правительства Сахалинской области

от 18 февраля 2010 г. N 49

Заявка
юридического лица о предоставлении государственной
гарантии Сахалинской области

На бланке юридического лица

Дата, исходный номер

_________________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)

в лице___________________________________________________________________

            (наименование должности руководителя и его Ф.И О.)

направляет настоящую заявку с просьбой о предоставлении государственной

гарантии Сахалинской области.

Нами планируется заключить______________________________________________в

                                    (вид обязательства)

_________________________________________________________________________

                 (наименование предполагаемого бенефициара)

в сумме_____________________________на срок_____________________________.

               (тыс. рублей)

Целевое направление_____________________________________________________.

Предполагаемый размер обязательства по гарантии области

_________________________________________________________________________

                                (тыс. рублей)

Настоящей заявкой подтверждаем, что против

_________________________________________________________________________

                      (наименование юридического лица)

не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не при-

остановлена, отсутствует просроченная задолженность по обязательным

платежам в бюджетную систему Российской Федерации, по бюджетным средствам

на возвратной основе и ранее выданным государственным гарантиям с истекшим

сроком погашения по состоянию на________________________________________.

Сведения о юридическом лице:

- полное наименование юридического лица_________________________________;

- дата образования (регистрации)________________________________________;

- юридический и фактический адреса_______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

телефон ______________, факс ____________________, www__________________,

банковские реквизиты:___________________________________________________,

ИНН налогоплательщика___________________________________________________.

Основной вид деятельности по ОКВЭД______________________________________.

Показатели деятельности юридического лица:

Наименование сведений	На 01.01.2009	На 01.07.2009	На 01.01.2010	На последнюю отчетную дату	Оценка 2010 года	Отклонение 2010/2009 (%)
Среднесписочная численность работников (чел.)
Стоимость основных средств (руб.)
Запасы (руб.)
Дебиторская задолженность (руб.)
Кредиторская задолженность (руб.)
Выручка (руб.)
Финансовый результат (руб.)
Уплачено налогов за период с начала года (руб.)
Средняя заработная плата (руб.)

Сведения о задолженности по краткосрочным и долгосрочным обязательствам

на день подачи заявки:

Наименование бенефициара	Сумма обязательства по договору (тыс. рублей)	Дата получения	Дата погашения	Обеспечение	Процентная ставка (годовая)

Сведения об имуществе, предлагаемом гаранту в обеспечение исполнения

обязательств по гарантии области:

- наименование имущества_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- стоимость имущества (________________________)     ___________________.

                  (оценочная, остаточная, балансовая)   (тыс. рублей)

Настоящим подтверждаем достоверность сведений, изложенных в заявке.

К настоящей заявке прилагаются (опись документов по Перечню документов,

направляемых юридическим лицом в министерство финансов Сахалинской области

для предоставления государственных гарантий Сахалинской области):

на _____ страницах.

Руководитель юридического лица                  ________________ (Ф.И.О.)

                                                  (подпись)

Главный бухгалтер                               ________________ (Ф.И.О.)

                                                  (подпись)

М.П.".