Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Закону Сахалинской области

"О компенсационных выплатах лицам, замещавшим

государственные должности и должности государственной

гражданской службы Сахалинской области в связи

с причинением вреда жизни или здоровью,

в том числе в случае их гибели (смерти)"

                              -------------------------------------------

                              (наименование органа исполнительной власти

                           ----------------------------------------------

                           Сахалинской области, осуществляющего социальную

                           ----------------------------------------------

                              защиту населения на территории Сахалинской

                                              области )

                           ----------------------------------------------

                                     (инициалы и фамилия руководителя)

                           ----------------------------------------------

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           ----------------------------------------------

                             (серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

                           Домашний

                            адрес  --------------------------------------

                           Телефон --------------------------------------

Заявление

     В  соответствии  с  Законом Сахалинской области  "О  компенсационных

выплатах   лицам,  замещавшим  государственные  должности   и   должности

государственной  гражданской  службы  Сахалинской  области,  в  связи   с

причинением  вреда  жизни или здоровью, в том числе в  случае  их  гибели

(смерти)" прошу установить мне компенсационную выплату

_________________________________________________________________________

                          (указать вид выплаты)

     Трудовую  пенсию  по инвалидности (случаю потери кормильца)  получаю

в________________________________________________________________________

             (наименование органа пенсионного обеспечения)

     При   наступлении  обстоятельств,  влияющих  на  условия  и  порядок

компенсационных выплат, обязуюсь сообщить об этом в орган  исполнительной

власти Сахалинской области, осуществляющий социальную защиту населения на

территории Сахалинской области, в 10-дневный срок.

     "____" ______________ 200__года ________________________

                                        (подпись заявителя)