Приложение 4. Форма протокола об итогах сбора подписей участников референдума

Приложение 4

к Закону Сахалинской области

"О референдумах в Сахалинской области"

Форма протокола об итогах сбора подписей участников референдума

_________________________________________________________________________

              (областного референдума, местного референдума)

    По вопросу (вопросам)________________________________________________

                                 (указать вопрос (вопросы) либо

_________________________________________________________________________

      наименование проекта закона Сахалинской области, нормативного

_________________________________________________________________________

     правового акта муниципального образования, по которому (которым)

_________________________________________________________________________

          предлагается провести референдум)

    Дата регистрации и номер регистрационного свидетельства,

выданного инициативной группе:___________________________________________

    Протокол составлен.__________________________________________________

                            (дата и место составления протокола)

   В проверке и подсчете числа подписей участников референдума участвуют:

_________________________________________________________________________

         (фамилии, имена, отчества участников проверки и

_________________________________________________________________________

         подсчета числа подписей участников референдума)

    Проверка и подсчет числа подписей участников референдума в поддержку

инициативы проведения областного референдума (местного референдума),

осуществленные членами инициативной группы, свидетельствуют:

    1.Сбор подписей завершен_____________________________________________

                                  (дата окончания сбора подписей)

    2. Собрано подписей участников референдума в поддержку инициативы

проведения областного референдума (местного референдума) - всего:._______

    3. Признано действительными подписей - всего:,_______________________

в том числе по муниципальным образованиям, населенным пунктам:

______________________________________________________________    _______________

(наименование муниципального образования, населенного пункта)     (число подписей)

______________________________________________________________    ______________

(наименование муниципального образования, населенного пункта)     (число подписей)

    4. Исключено (вычеркнуто) подписей участников референдума -

всего___________, в том числе по листу N 1 - ___________подписей и т. д.

Уполномоченный представитель

инициативной группы по проведению

областного референдума (местного референдума)

                  ___________________       _____________________________

                       (подпись)              (фамилия, имя, отчество)