Приложение 3. Подписной лист местного референдума

Приложение 3

к Закону Сахалинской области

"О референдумах в Сахалинской области"

Подписной лист местного референдума

_________________________________________________________________________

   (указать наименование муниципального образования (населенного пункта),

_________________________________________________________________________

         на территории которого проводится сбор подписей)

    Дата регистрации и номер регистрационного свидетельства, вы данного

инициативной группе:_____________________________________________________

Наименование комиссии референдума, выдавшей регистрационное свидетельство:

_________________________________________________________________________

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу_______________________

_________________________________________________________________________

(указать субъектов, образовавших инициативную группу: граждане, руководящий

_________________________________________________________________________

   орган избирательного объединения, иного общественного объединения,

_________________________________________________________________________

       руководящий орган регионального отделения, иного структурного

_________________________________________________________________________

подразделения избирательного объединения, иного общественного объединения)

о проведении местного референдума с формулировкой вопроса (вопросов):____

_________________________________________________________________________

(указать вопрос (вопросы) либо наименование нормативного правового акта

_________________________________________________________________________

   муниципального образования, по которому (которым) предлагается

_________________________________________________________________________

                     провести референдум <*>)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования указываются число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6

Подписной лист заверяю:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер

_________________________________________________________________________

и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

собиравшего подписи)

                                         ________________________________

                                                   (подпись и дата)

    Уполномоченный представитель инициативной группы_____________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, подпись и дата)

<*> При вынесении на местный референдум проекта нормативного правового

акта к подписному листу прилагается его текст либо его содержание

однозначно воспроизводится или определяется в тексте подписного листа.