Приложение N1. Заявление

Утверждено

приказом Агентства по труду Сахалинской области

от 10 декабря 2010 г. N 202

Приложение N1

к Административному регламенту агентства по труду Сахалинской

области по предоставлению государственной услуги

по проведению государственной экспертизы условий

труда в Сахалинской области, утвержденному

приказом Агентства по труду Сахалинской области

от 27 июля 2010 г. N 123

                                                               Образец

На бланке организации                  Руководителю агентства по труду

(заявителя)                            Сахалинской области

                                       _______________________________

Заявление

______________________________________________________________________

     (наименование организации; фамилия, имя, отчество работника)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 (почтовый адрес организации, работника, контактный телефон работника)

Просим  (прошу)  провести  государственную  экспертизу  условий  труда

(наименование объекта экспертизы) в целях оценки:

______________________________________________________________________

(качество  проведения  аттестации  рабочих  мест  по  условиям  труда;

правильность  предоставления работникам компенсаций за тяжелую работу,

работу с вредными и (или) опасными условиями труда; оценка фактических

условий  труда  работников,  в  том  числе  в  период, непосредственно

предшествовавший  несчастному  случаю  на  производстве;  соответствие

проектов   строительства,  реконструкции,  технического  переоснащения

производственных  объектов,  производства  и  внедрения новой техники,

внедрения новых  технологий  государственным  нормативным  требованиям

охраны труда) Документы согласно перечню прилагаем (прилагаю).

Прошу направить заключение по адресу:_________________________________

______________________________________________________________________

"_____"___________20____г.      ______________________________________

                                  (подпись руководителя организации,

                                               работника)