Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Сахалинской области
исполнения государственной функции
"Предоставление информации по дополнительному
лекарственному обеспечению отдельных
категорий граждан, имеющих право
на предоставление набора социальных услуг"
Форма
Министерство здравоохранения
Сахалинской области
Заявление
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Контактный телефон _________________________________________________
Жалоба, просьба заявителя: _________________________________________
Почтовый адрес либо адрес электронной почты, по которому должен быть
направлен ответ ____________________________________________________
Необходимые для подготовки ответа данные:
Наименование лечебно-профилактического учреждения, где
осуществляется медицинское обслуживание ____________________________
____________________________________________________________________
Наименование аптечного учреждения, где осуществляется отпуск
лекарственных средств по рецептам врача ____________________________
Наименование выписанного лекарственного средства ___________________
____________________________________________________________________
Форма выпуска, дозировка, количество лекарственного средств ________
____________________________________________________________________
Дата выписки рецепта _______________________________________________
Дата постановки рецепта на отсроченное обеспечение в аптечном
учреждении _________________________________________________________
Дата подачи заявления
Заявление - согласие
Я согласен(а) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в
соответствии с действующим порядком оказания социальных гарантий,
мер социальной поддержки.
Я даю согласие министерству здравоохранения Сахалинской области на
обработку и использование предоставленных мною персональных данных,
а также иных данных, которые необходимы для оказания мне мер
социальной поддержки.
Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут быть
получены министерством здравоохранения Сахалинской области от
третьих лиц, и передаваться третьим лицам в целях обеспечения моих
законных прав и интересов, а также для осуществления мер социальной
поддержки.
Я даю согласие на хранение, обработку и передачу следующих данных:
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения.
2. Адрес регистрации, телефоны.
3. Документы, удостоверяющие личность.
4. Льготные категории.
5. Документы, подтверждающие право на льготы.
6. Перечень и размер оказанных мер социальной поддержки.
7. Другая персональная информация, необходимая для предоставления
мне мер социальной поддержки, положенных в соответствии с
нормативными правовыми актами Российской Федерации и Сахалинской
области.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании заявления, поданного в министерство
здравоохранения Сахалинской области.
С порядком предоставления социальных гарантий, мер социальной
поддержки и помощи ознакомлен (а).
Подпись заявителя _______________________
(ФИО)
дата "____"___________ 20____ г.
Подпись законного представителя (доверенного лица)
________________________________________
(ФИО)
дата "___"____________ 20____ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.