Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения Сахалинской области

исполнения государственной функции

"Предоставление информации по дополнительному

лекарственному обеспечению отдельных

категорий граждан, имеющих право

на предоставление набора социальных услуг"

Форма

                                        Министерство здравоохранения

                                                 Сахалинской области

Заявление

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

Жалоба, просьба заявителя: _________________________________________

Почтовый адрес либо адрес электронной почты, по которому должен быть

направлен ответ ____________________________________________________

Необходимые для подготовки ответа данные:

Наименование      лечебно-профилактического      учреждения,     где

осуществляется медицинское обслуживание ____________________________

____________________________________________________________________

Наименование   аптечного  учреждения,  где  осуществляется    отпуск

лекарственных средств по рецептам врача ____________________________

Наименование выписанного лекарственного средства ___________________

____________________________________________________________________

Форма выпуска, дозировка, количество лекарственного средств ________

____________________________________________________________________

Дата выписки рецепта _______________________________________________

Дата  постановки  рецепта  на  отсроченное  обеспечение  в  аптечном

учреждении _________________________________________________________

Дата подачи заявления

                       Заявление - согласие

Я согласен(а)  с   тем,   что   мое  заявление  будет  рассмотрено в

соответствии с действующим порядком  оказания  социальных  гарантий,

мер социальной поддержки.

Я даю согласие министерству  здравоохранения  Сахалинской области на

обработку и использование предоставленных мною  персональных данных,

а  также  иных  данных,  которые  необходимы  для  оказания  мне мер

социальной поддержки.

Я не возражаю против  того,  что  мои персональные данные могут быть

получены   министерством   здравоохранения  Сахалинской  области  от

третьих лиц, и  передаваться  третьим лицам в целях обеспечения моих

законных прав и  интересов, а также для осуществления мер социальной

поддержки.

Я даю с