Приложение 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Сахалинской области от 25 мая 2009 г. N 41-ЗО в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Закону Сахалинской области "О муниципальных выборах

в Сахалинской области"

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

3 апреля, 25 мая 2009 г.

________________________________________________

                                наименование выборов

"______"_____________________20___ г.

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов

избирательным объединением

_________________________________________________________________________

       (полное либо краткое наименование избирательного объединения)

заверенного "_____"_____________________ 20____г.,

            (дата заверения списка кандидата)

во главе которого находятся следующие первые три кандидата:

1. Гражданин Российской Федерации________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество каждого

_________________________________________________________________________

       из первых трех кандидатов, возглавляющих список кандидатов)

родившийся "_____"________________19___г.,________________

_________________________________________________________________________

     (его основное место работы или службы и занимаемая должность

_________________________________________________________________________

 (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий),

проживающий______________________________________________________________

                    (место жительства (наименование субъекта

_________________________________________________________________________

      Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта)

2.

3.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования -дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

      адрес места жительства лица, собиравшего подписи, а также серия,

_________________________________________________________________________

       номер, дата выдачи его паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________

       паспорт, и наименование или код органа, выдавшего паспорт

_________________________________________________________________________

                    или заменяющий его документ)

__________________________________"______"___________________________

                                   (подпись и дата ее внесения)

Подписной лист удостоверяю:

________________________________________________"____"___________20____г.

(фамилия, имя, отчество (подпись)            (дата внесения подписи)

уполномоченного представителя избирательного объединения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к политической партии либо к иному общественному объединению и его статус в нем, если о своей принадлежности к политической партии, иному общественному объединению кандидат указал в заявлении о согласии баллотироваться, сведения о наличии гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства.