Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Администрации города Южно-Сахалинска

от28 апреля 2012 г. N 797

Приложение N 8

к Программе "Поддержка и развитие

малого и среднего предпринимательства

городского округа "Город Южно-Сахалинск" на 2012-2014 годы"

Анкета
получателя финансовой поддержки мероприятий Программы
"Поддержка и развитие малого и среднего предпринимательства
городского округа "Город Южно-Сахалинск" на 2012-2014 годы"
за 20___ год

           1. Общая информация о хозяйствующем субъекте

__________________________________________________________________

          (полное наименование хозяйствующего субъекта)

__________________________________________________________________

                  (ИНН получателя поддержки)

__________________________________________________________________

                 (вид оказываемой поддержки)

__________________________________________________________________

         (система налогообложения получателя поддержки)

   2. Основные финансово-экономические показатели хозяйствующего

                   субъекта получателя поддержки

                                                       Таблица N 1

N п\п	Наименование показателя	Ед. измерения	На 01.01.....г (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 01.01..... ( год оказания поддержки)	На 01.01..... (первый год после оказания поддержки)	На 01.01...... год (второй год оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего: - привлеченные заемные средства (кредитные) - привлечено в рамках программ государственных, муниципальных	тыс. руб.

        3. Дополнительные финансово-экономические показатели

            хозяйствующего субъекта получателя поддержки

                                                       Таблица N 2

N п\п	Наименование показателя	Ед. измерения	На 01.01.....г (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 01.01..... ( год оказания поддержки)	На 01.01..... (первый год после оказания поддержки)	На 01.01...... год (второй год оказания поддержки)
Заполняется хозяйствующими субъектами, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
2	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
3	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется хозяйствующими субъектами, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства(выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб
2	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
3	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего: В том числе: - на изобретение - на полезные модели - на промышленные образцы	тыс. руб.

Руководитель организации

      (должность)

индивидуальный предприниматель _______________ ___________________

          МП                       (подпись)           (ФИО)