Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства Сахалинской области

от 22 мая 2012 г. N 237

"Форма N 1

к Порядку предоставления субсидии на возмещение части затрат

на участие субъектов малого и среднего предпринимательства и юридических

лиц, включенных в перечень организаций, образующих инфраструктуру

поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

Сахалинской области, в международных, межрегиональных и областных

конференциях, фестивалях, конкурсах, выставочно-ярмарочных и конгрессных

мероприятиях, утвержденному постановлением

Правительства Сахалинской области

от 16 февраля 2012 г. N 83

Заявка
на участие в отборе

__________________________________________________________________

                    (наименование организации)

__________________________________________________________________

               (телефон, факс, адрес электронной почты)

Прошу предоставить в 20___ году государственную  поддержку за счет

средств   областного   и   (или)   федерального   бюджетов в форме

субсидирования части затрат на участие в:

__________________________________________________________________

   (указать наименование и статус выставки, ярмарки, конгресса)

__________________________________________________________________

в размере ________________________________________________________

                               (сумма прописью)

__________________________________________________________________

Общие сведения об организации:

1. Дата регистрации организации __________________________________

2. Место регистрации _____________________________________________

3. Юридический адрес _____________________________________________

4. Фактический адрес _____________________________________________

5. Банковские реквизиты для оказания государственной поддержки ___

__________________________________________________________________

6. ИНН ___________________________________________________________

7. Код КПП _______________________________________________________

8. Коды ОКВЭД ____________________________________________________

9. Наименование основного вида деятельности ______________________

10. Код ОКАТО ____________________________________________________

11. Код ОКПО _____________________________________________________

12. Среднесписочная численность __________________________________

Подтверждаю, что:

_________________________________________________________________:

  (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

- является в соответствии с Федеральным  законом   от 24 июля 2007

года N 209-ФЗ субъектом малого  и   среднего предпринимательства и

относится к категории (отметить любым знаком):

- малого предпринимательства;

- среднего предпринимательства;

- юридических   лиц,    включенных   в     перечень    организаций

инфраструктуры    поддержки    субъектов   малого    и    среднего

предпринимательства Сахалинской области;

- осуществляет    деятельность   в   сфере   (нужное подчеркнуть):

промышленность,  строительство,   транспорт,   сельское хозяйство,

научно-техническая   сфера,  оптовая торговля, розничная торговля,

бытовое обслуживание населения, иное (указать) __________________;

- основной вид экономической деятельности (ОКВЭД) _______________;

- производит товары, работы, услуги ______________________________

                                           (краткое описание)

_________________________________________________________________;

- не находится в стадии реорганизации (ликвидации, банкротства или

приостановки      деятельности),    предусмотренной    действующим

законодательством;

- не имеет задолженности по налоговым и иным обязательным платежам

в бюджеты всех уровней и по предоставленным на  возвратной  основе

бюджетным средствам;

- среднемесячная заработная  плата,   выплачиваемая   работникам в

предшествующем отчетном периоде, составляла ______________ рублей;

- задолженность по заработной плате имеется/отсутствует (указать).

Достоверность   всех  сведений,    содержащихся    в   заявлении и

прилагаемых документах (всего _____ листов), подтверждаю.

В случае предоставления  субсидии  из  бюджета Сахалинской области

обязуюсь в пятидневный срок представлять   отчетную  информацию по

запросам министерства экономического развития Сахалинской области.

Настоящим  заявлением  подтверждаю  достоверность представленных в

документах    сведений   и    обязуюсь    нести    предусмотренную

законодательством   Российской   Федерации    ответственность   за

неправомерное получение бюджетных средств.

Я даю согласие  министерству  экономического  развития Сахалинской

области   на   обработку,   распространение   и использование моих

персональных данных, а также иных  данных,  которые необходимы для

предоставления настоящей   Субсидии,   в том числе на получение из

соответствующих органов  документов, указанных в подпунктах 2.6.2,

2.6.3,    2.6.7.1,   абзацах   2   и   3 подпункта 2.6.7.2 Порядка

предоставления субсидии  на   возмещение   части затрат на участие

субъектов малого и среднего предпринимательства и юридических лиц,

включенных   в   перечень   организаций, образующих инфраструктуру

поддержки  субъектов   малого   и   среднего   предпринимательства

Сахалинской  области, в международных, межрегиональных и областных

конференциях,   фестивалях,    конкурсах,  выставочно-ярмарочных и

конгрессных мероприятиях.

Руководитель организации: __________/______________________/

                           (подпись)         (Ф.И.О.)

"____" ______________ 20___ г.

М.П.".