Приложение N 1

Приложение N 1

к указу Губернатора Сахалинской области

от 19 июля 2012 г. N 33

"Приложение N 1

к Административному регламенту министерства

здравоохранения Сахалинской области по

предоставлению государственной услуги "Лицензирование

фармацевтической деятельности (за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными организациями,

подведомственными федеральным органам исполнительной

власти, государственным академиям наук)", утвержденному

указом Губернатора Сахалинской области

от 28 декабря 2011 г. N 52

Регистрационный номер: ____________________________________ (заполняется лицензирующим органом)

от "____" ________ 20__ г. В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Фирменное наименование юридического лица
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
8.	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
9.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности		______________________________________ ______________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
			Хранение лекарственных средств для
			медицинского применения
			Хранение лекарственных препаратов для
			медицинского применения
			Перевозка лекарственных средств для
			медицинского применения
			Перевозка лекарственных препаратов для
			медицинского применения
			Розничная торговля лекарственными
			препаратами для медицинского применения
			Отпуск лекарственных препаратов для
			медицинского применения
			Изготовление лекарственных препаратов
			для медицинского применения
10.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальных предпринимателей (с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)	Наименование документа: _________________________________________ _________________________________________ Выдан _________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия __________ N _______________ Адрес места нахождения регистрирующего органа: _________________________________________ _________________________________________
12.	Идентификационный номер налогоплательщика
13.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Наименование документа: _________________________________________ _________________________________________ Выдан _________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N ______________
14.	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
15.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Реквизиты документов: _________________________________________ _________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, _________________________________________ N бланка заключения)
16.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Реквизиты документов: _________________________________________ _________________________________________
17.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
18.	Форма получения лицензии		На бумажном носителе лично
			На бумажном носителе направить
			заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
			В форме электронного документа
			(с 01 июля 2012 года)

Нужное отметить

__________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного

     органа юридического лица или иного лица, имеющего право

      действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О.

                индивидуального предпринимателя)

"_____" _____ 20___ г.                  __________________________

                              М.П.             (подпись)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________,

                                 (Ф.И.О. соискателя лицензии)

представитель ______________________________________ представил, а

лицензирующий  орган   министерство здравоохранения    Сахалинской

области принял "_____" __________ 20__ г. за N _____ нижеследующие

документы    для   предоставления    лицензии   на   осуществление

фармацевтической деятельности

N пп.	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии (государственная пошлина в размере 2600 рублей)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
5.	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
7.	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
8.	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
9.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование (доверенность)

Документы сдал:                     Документы принял:

_____________________________       ______________________________

 (Ф.И.О., должность, подпись)       (Ф.И.О., должность, подпись)

                                   М.П.