Приложение N 2

к указу Губернатора Сахалинской области

от 19 июля 2012 г. N 33

"Приложение N 2

к Административному регламенту министерства здравоохранения

Сахалинской области по предоставлению государственной

услуги "Лицензирование фармацевтической деятельности

(за исключением деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными

организациями, подведомственными федеральным

органам исполнительной власти, государственным академиям наук)",

утвержденному указом Губернатора Сахалинской области

от 28 декабря 2011 г. 52

Регистрационный номер: __________________________________

(заполняется лицензирующим органом)

от "____" ________ 20__ г.

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Регистрационный N __________ лицензии от "____" ________ 20___ г.,

предоставленной __________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N __________ лицензии от "____" ________ 20___ г.,

предоставленной __________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

	реорганизацией юридического лица в форме преобразования
	реорганизацией юридического лица в форме слияния
	изменением наименования юридического лица
	изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества
	индивидуального предпринимателя
	изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
	индивидуального предпринимателя
	изменением адреса места нахождения юридического лица
	изменением места жительства индивидуального предпринимателя
	изменением адреса места осуществления юридическим лицом
	(индивидуальным предпринимателем) лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

N пп.	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
5.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
6.	Адрес места нахождения юридического лица
7.	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
8.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице/ индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Наименование документа _____________________________________ Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _______ N ______________ Адрес места нахождения регистрирующего органа _____________________________________
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц	Наименование документа _____________________________________ Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ________ N _____________
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа _____________________________________ Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ______ N _______________
12.	Идентификационный номер налогоплательщика
13.	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе	Наименование документа _____________________________________ Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________ Бланк: серия ____________ N _________
14.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения		__________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
			Хранение лекарственных средств для
			медицинского применения
			Перевозка лекарственных средств
			для медицинского применения
			Хранение лекарственных препаратов
			для медицинского применения
			Перевозка лекарственных препаратов
			для медицинского применения
			Розничная торговля лекарственными
			препаратами для медицинского применения
			Отпуск лекарственных препаратов
			для медицинского применения
			Изготовление лекарственных
			препаратов для медицинского применения
15.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
16.	Форма получения переоформленной лицензии		На бумажном носителе лично
			На бумажном носителе направить
			заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
			В форме электронного документа
			(с 01 июля 2012 года)

II. В связи с:

	прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
	мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
	прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
	составляющих лицензируемый вид деятельности
	истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей
	(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (ч. 4 ст. 22 Федерального закона от 04 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
5.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
6.	Форма получения переоформленной лицензии					На бумажном носителе лично
						На бумажном носителе направить
						заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
						В форме электронного документа
						(с 01 июля 2012 года)
7.		прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
		адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
7.1.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность				__________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
7.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
8.		прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,
		составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
8.1.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности				_________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
						Хранение лекарственных средств
						для медицинского применения
						Перевозка лекарственных средств
						для медицинского применения
						Хранение лекарственных препаратов
						для медицинского применения
						Перевозка лекарственных
						препаратов для медицинского применения
						Розничная торговля лекарственными
						препаратами для медицинского применения
						Отпуск лекарственных препаратов
						для медицинского применения
						Изготовление лекарственных
						препаратов для медицинского применения
8.2.	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
9.			истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей
			(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (ч. 4 ст. 22 Федерального закона от 04 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
9.1.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности			(Сведения о лицензиате)	(Новые сведения о лицензиате) __________________________________ __________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
						Хранение лекарственных средств
						для медицинского применения
						Перевозка лекарственных средств
						для медицинского применения
						Хранение лекарственных препаратов
						для медицинского применения
						Перевозка лекарственных
						препаратов для медицинского применения
						Розничная торговля лекарственными
						препаратами для медицинского применения
						Отпуск лекарственных препаратов
						для медицинского применения
						Изготовление лекарственных
						препаратов для медицинского применения

Нужное отметить

__________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного

      органа юридического лица или иного лица, имеющего право

        действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О.

               индивидуального предпринимателя)

"_____" ___________ 20___ г.               _______________________

                                                 (подпись)

М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

__________________________________________________________________

                     (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

__________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

а лицензирующий орган принял "___" __________ 20___г. за N _______

нижеследующие     документы   для   переоформления   лицензии   на

осуществление фармацевтической деятельности (<*> нужное указать).

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением имени, фамилии (в  случае  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением реквизитов  документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления  юридическим   лицом или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого  вида  деятельности

при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменением перечня выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,

составляющих лицензируемый  вид деятельности, ранее не указанных в

лицензии

<*> прекращением деятельности по одному   адресу   или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий),  не  содержащей

(не содержащих) перечня  выполняемых  работ,  оказываемых   услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

N пп.	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии *
2	Оригинал действующей лицензии *
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии **
4	Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

N пп.	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии *
2	Оригинал действующей лицензии *
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии **
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности *
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *
6	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**
7	Доверенность

* Документы, которые  соискатель   лицензии   должен   представить

самостоятельно.

** Документы,  которые  соискатель  лицензии вправе представить по

собственной инициативе.

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата:		Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
______________________________		_______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)
______________________________		Дата___________________________
(реквизиты доверенности)		Входящий N_____________________
		Количество листов______________

Регистрационный номер: ____________________________________