Приложение N 1

Приложение N 1

к указу Губернатора Сахалинской области

от 19 июля 2012 г. N 34

"Приложение N 1

к Административному регламенту министерства

здравоохранения Сахалинской области по

предоставлению государственной услуги "Лицензирование

деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений (в части деятельности

по обороту наркотических средств и психотропных

веществ, внесенных в списки I, II и III перечня

наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, подлежащих контролю в Российской

Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой

организациями оптовой торговли лекарственными

средствами и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти, государственным

академиям наук)", утвержденному указом

Губернатора Сахалинской области

от 28 декабря 2011 г. N 54

Регистрационный номер: ____________________________________ (заполняется лицензирующим органом)

от "____" ________ 20__ г. В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Фирменное наименование юридического лица
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)	Наименование документа: ___________________________________________ ___________________________________________ Выдан ___________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________ Бланк: серия __________N ______________ Адрес места нахождения регистрирующего органа: ___________________________________________ ___________________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Наименование документа: ___________________________________________ ___________________________________________ Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________N ______________
10.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	___________________________________________ ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
11.	Выполняемые работы (услуги), составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять	Сведения указать в приложении к заявлению
12.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: ___________________________________________ ___________________________________________
13.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Реквизиты документа: __________________________________________ __________________________________________ (дата и N заключения, __________________________________________ N бланка заключения)
14.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Реквизиты документов: ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________
15.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
16.	Форма получения лицензии		На бумажном носителе лично
			На бумажном носителе направить заказным
			почтовым отправлением с уведомлением о вручении
			В форме электронного документа (с 01
			июля 2012 года)

Нужное отметить

__________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного

     органа юридического лица или иного лица, имеющего право

      действовать от имени этого юридического лица)

"_____"______________20___года

______________________________

          (подпись)

М.П.

Приложение

к заявлению

Перечень
работ и услуг, составляющих деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

__________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица)

По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     (указывается для каждого территориально обособленного

                         объекта отдельно)

N пп.	Работы и услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ

__________________________________     ___________  ______________

Руководитель постоянно действующего     (подпись)     (Ф.И.О.)

исполнительного органа юридического лица

или иное имеющее право действовать от имени

этого юридического лица лицо

М.П.                                 "___"________ года

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________,

представитель соискателя лицензии              (Ф.И.О.)

____________________________________________________ представил, а

лицензирующий орган принял "___"______________ 20___года за N_____

нижеследующие    документы   для   предоставления    лицензии   на

осуществление оборота наркотических средств,  психотропных веществ

и их   прекурсоров,    культивирование   наркосодержащих растений,

внесенных  в  список I/список II/список III (нужное подчеркнуть) в

соответствии    с   Федеральным   законом   от  08.01.98 N 3-ФЗ "О

наркотических    средствах    и   психотропных   веществах".  Дата

регистрации и номер лицензионного дела: "____"_________ 20___ года

за N ____________

N пп.	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о предоставлении лицензии
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии (государственная пошлина в размере 2600 рублей)
4.	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях)
5.	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования
6.	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня и их прекурсоров
7.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня и их прекурсоров, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8.	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
9.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенных в списки I - III перечня и прекурсоров, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
10.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня и их прекурсоров, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
12.	Дополнительно представлено по желанию соискателя:

Документы сдал:_________________    Документы принял:_____________

________________________________     _____________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)   М.П.  (Ф.И.О, должность, подпись)".