Приложение N 2

к указу Губернатора Сахалинской области

от 19 июля 2012 г. N 34

"Приложение N 2

к Административному регламенту министерства

здравоохранения Сахалинской области по предоставлению

государственной услуги "Лицензирование деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(в части деятельности по обороту наркотических средств

и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III

перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской

Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой

организациями оптовой торговли лекарственными средствами

и аптечными организациями, подведомственными федеральным

органам исполнительной власти, государственным академиям

наук)", утвержденному указом Губернатора Сахалинской области

от 28 декабря 2011 г. N 54

Регистрационный номер: ____________________________________

(заполняется лицензирующим органом)

от "____" ________ 20__ г.

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N __________ лицензии от "____" ________ 20___ г.,

предоставленной __________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N __________ лицензии от "____" ________ 20___ г.,

предоставленной __________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

	реорганизацией юридического лица в форме преобразования
	реорганизацией юридического лица в форме слияния
	изменением наименования юридического лица
	изменением адреса места нахождения юридического лица
	изменением адреса места осуществления юридическим лицом
	лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

N пп.	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6.	Адрес места нахождения юридического лица
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Наименование документа ________________ Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _____ N _____________ Адрес места нахождения регистрирующего органа _______________________________________
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	Наименование документа ________________ Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ______ N _________________
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Наименование документа ________________ Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ______ N _________________
12.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	_______________________________________ _______________________________________ (адрес места осуществления деятельности)
13.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Сведения указать в приложении к заявлению
14.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
15.	Форма получения переоформленной лицензии		На бумажном носителе лично
			На бумажном носителе направить
			заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
			В форме электронного документа
			(с 01 июля 2012 года)

II. В связи с:

	прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
	мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
	прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
	составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
5.	Форма получения переоформленной лицензии				На бумажном носителе лично
					На бумажном носителе направить заказным
					почтовым отправлением с уведомлением о вручении
					В форме электронного документа
					(с 01 июля 2012 года)
6.			прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
			адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
6.1.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность			___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
6.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
7.			прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,
			составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
7.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает выполняемые работы, оказываемые услуги			__________________________________________ (указать выполняемые работы, оказываемые услуги) __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
7.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
8.		истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды
		деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (часть 4 статьи 22 Федерального закона от 04 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
8.1	Лицензируемый вид деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе лицензируемого вида деятельности Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности			(Сведения о лицензиате)		(Новые сведения о лицензиате) ________________________________ ________________________________ (наименование вида деятельности) ________________________________ ________________________________ (выполняемые работы, оказываемые услуги) ________________________________ ________________________________ (адрес места осуществления деятельности)

Нужное отметить

__________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного

      органа юридического лица или иного лица, имеющего право

        действовать от имени этого юридического лица)

"_____" ______________ 20___ года

_________________________________

          (подпись)

М.П.

Приложение

к заявлению

Перечень
работ и услуг, составляющих деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

__________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица)

По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

            (указывается для каждого территориально

                обособленного объекта отдельно)

N пп.	Работы и услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ

__________________________________     ___________  ______________

Руководитель постоянно действующего     (подпись)     (Ф.И.О.)

исполнительного органа юридического лица

или иное имеющее право действовать от имени

этого юридического лица лицо

М.П.                                 "___"________ года

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________,

                                          (Ф.И.О.)

представитель лицензиата _________________________________________

представил, а лицензирующий орган ________________________________

принял "______"_________________ 20___года за N_____ нижеследующие

документы для  переоформления  лицензии  на  осуществление оборота

наркотических  средств,   психотропных   веществ и их прекурсоров,

культивирование   наркосодержащих  растений,   внесенных  в списки

I - III в соответствии с  Федеральным  законом  от 08.01.98 N 3-ФЗ

"О наркотических средствах и психотропных веществах".

Дата регистрации и номер лицензионного дела: "____"__________20___

года за N _____

N пп.	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии (государственная пошлина в размере 200 рублей)
3.	Оригинал действующей лицензии
4.	*Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии (государственная пошлина в размере 2600 рублей)
5.	*Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях)
6.	*Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования
7.	*Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня и их прекурсоров, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
8.	* Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня и их прекурсоров
9.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
10.	Дополнительно представлено по желанию лицензиата:

* представляются    при    намерении    лицензиата    осуществлять

деятельность по  адресу  места е е  осуществления, не указанному в

лицензии

Документы сдал:______________    Документы принял:________________

____________________________        ______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)         (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.                                  М.П.