Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению Правительства Сахалинской области

от 26 сентября 2012 г. N 468

"Форма N 4

к Порядку организации работы по распоряжению земельными

участками, государственная собственность на которые

не разграничена, предоставляемыми для целей, связанных со

строительством, в муниципальном образовании городской

округ "Город Южно-Сахалинск" (в том числе с

предварительным согласованием и без предварительного

согласования места размещения объекта), утвержденному

постановлением Правительства Сахалинской области

от 15 ноября 2010 г. N 552

                                            Министру имущественных

                                             и земельных отношений

                                               Сахалинской области

Заявление
о предоставлении земельного участка для строительства
без предварительного согласования места размещения объекта

               (представляется в двух экземплярах)

От _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

           (полное наименование юридического лица, ФИО

индивидуального предпринимателя, ФИО физического лица полностью)

действующего на основании:

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

           (устава, положения - для юридического лица)

зарегистрированного ______________________________________________

__________________________________________________________________

         (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо или

                 индивидуальный предприниматель)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

Документ, подтверждающий государственную регистрацию  юридического

лица, индивидуального предпринимателя: ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты документа)

выдан "__________"___________ г. _________________________________

__________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

Адрес (место нахождения)  постоянно   действующего исполнительного

органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право

действовать    от    имени   юридического  лица без доверенности),

регистрация по месту жительства индивидуального    предпринимателя

(физического лица): ______________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

почтовый адрес   (адрес   фактического   проживания),   контактный

телефон __________________________________________________________

_________________________________________________________________.

В лице ___________________________________________________________

_________________________________________________________________,

                  (представитель, ФИО полностью)

дата рождения ______________ паспорт серии _______________________

N _____________ код подразделения _______________________________,

_________________________________________________________________,

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" _______________ г. __________________________________

__________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

место жительства _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 (регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

контактный телефон ___________, действующего от имени юридического

лица (индивидуального предпринимателя, физического лица):

- без   доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

от имени юридического   лица   без  доверенности в силу закона или

учредительных документов);

- на основании доверенности,   выданной   уполномоченным   органом

юридического лица (для представителя юридического лица);

- на основании доверенности, удостоверенной ______________________

__________________________________________________________________

                      (ФИО нотариуса, округ)

"_______" ______________ г., N в реестре _________________________

__________________________________________________________________

- по иным основаниям _____________________________________________

__________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить земельный участок для строительства ___________

_________________________________________________________________:

                (наименование объекта строительства)

                                     (оборотная сторона заявления)

1. Кадастровый номер земельного  участка (в случае, если земельный

участок сформирован и в отношении него осуществлен государственный

кадастровый учет) _______________________________________________.

2. Площадь      земельного    участка в соответствии с кадастровым

паспортом    земельного    участка   или   ориентировочная площадь

земельного участка и  ее   обоснование   (в случае, если земельный

участок не сформирован   и   в    отношении   него  не осуществлен

государственный кадастровый учет) ________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

3. Местоположение земельного участка в соответствии с  кадастровым

паспортом либо его ориентировочное местоположение (в  случае, если

земельный участок не сформирован и в отношении него    не проведен

государственный кадастровый учет)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

4. Испрашиваемое право на земельный участок ______________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

   (собственность, аренда, безвозмездное срочное пользование)

5. Назначение объекта строительства ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

6. Предполагаемый срок строительства _____________________________

_________________________________________________________________.

Даю согласие министерству имущественных  и   земельных   отношений

Сахалинской   области   (далее - Министерство)   на обработку моих

персональных данных,   в  том числе на передачу третьим лицам моих

персональных   данных   (фамилия,   имя,   отчество    гражданина,

наименование  (фирменное наименование) юридического лица, фамилия,

имя, отчество руководителя и работников этого юридического лица, а

также сведения баз данных систем расчета арендной платы, мой адрес

и другие данные, позволяющие идентифицировать меня):

- для   их   обработки   (систематизации,    накопления, хранения,

уточнения (обновления, изменения),   использования, уничтожения, в

целях   реализации   моих прав    и   контроля за исполнением моих

обязанностей,   в   том    числе для осуществления третьими лицами

администрирования и контроля платежей;

- для подготовки и направления  обоснованных ответов третьим лицам

по заявлениям третьих лиц, в том   числе по заявлениям, поданным в

порядке, установленном Федеральным   законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ

"О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

К заявлению прилагаются:

- схема примерного расположения  испрашиваемого земельного участка

(с указанием места расположения существующих и планируемых зданий,

строений, сооружений);

- копия документа,   удостоверяющего   личность   заявителя    или

представителя по доверенности;

- копия доверенности, удостоверенной нотариусом (для представителя

физического лица);

- копия    документа,   подтверждающего полномочия действовать без

доверенности от имени юридического лица;

- копия документа, подтверждающего   полномочия   действовать   от

имени    юридического   лица   (доверенность   для   представителя

юридического лица);

- выписка из Единого государственного реестра юридических  лиц или

индивидуальных предпринимателей, выданная не ранее чем за  1 месяц

до обращения в Министерство*;

- копия решения уполномоченного   органа   управления юридического

лица о намерении приобретения земельного   участка на том или ином

праве   (в   случаях, установленных   законодательством Российской

Федерации и учредительными документами).

Одновременно с копиями  документов   предъявляются   оригиналы для

установления их тождественности.

Заявитель: _______________________________________________________

_________________________________________________________________.

    (ФИО, подпись, должность представителя юридического лица;

    ФИО, подпись индивидуального предпринимателя, физического

                    лица или их представителей)

"___"_____________20____г.

М.П.

Заявление принял: ________________________________________________

_________________________________________________________________.

 (ФИО, должность, подпись специалиста Министерства, принявшего

                     заявление, дата приема)

*документ,   который   заявитель вправе представить по собственной

инициативе