Приложение N 7

Приложение N 7

к постановлению Правительства Сахалинской области

от 26 сентября 2012 г. N 468

"Форма N 7

к Порядку организации работы по распоряжению земельными

участками, государственная собственность на которые

не разграничена, предоставляемыми для целей, связанных со

строительством, в муниципальном образовании городской

округ "Город Южно-Сахалинск" (в том числе с

предварительным согласованием и без предварительного

согласования места размещения объекта), утвержденному

постановлением Правительства Сахалинской области

от 15 ноября 2010 г. N 552

                                            Министру имущественных

                                             и земельных отношений

                                               Сахалинской области

Заявление
о предоставлении земельного участка для строительства
в границах застроенной территории

                  (представляется в двух экземплярах)

От _______________________________________________________________

_________________________________________________________________,

  (полное наименование юридического лица, ФИО индивидуального

                            предпринимателя)

действующего на основании:

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

          (устава, положения - для юридического лица)

зарегистрированного ______________________________________________

__________________________________________________________________

       (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо

            или индивидуальный предприниматель)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

Документ, подтверждающий государственную регистрацию  юридического

лица, индивидуального предпринимателя: ___________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

               (наименование и реквизиты документа)

выдан "_____"_________________ г. ________________________________

_________________________________________________________________,

                    (когда и кем выдан)

Адрес (место нахождения) постоянно  действующего   исполнительного

органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право

действовать    от   имени   юридического лица   без доверенности),

регистрация по месту жительства индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

почтовый адрес   (адрес   фактического   проживания),   контактный

телефон __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

В лице ___________________________________________________________

_________________________________________________________________,

             (представитель, ФИО полностью)

дата рождения ____________ паспорт серии _________________________

N ______________________________________________ код подразделения

___________________, _____________________________________________

_________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_____" ________________ г. ________________________________

_________________________________________________________________,

                       (когда и кем выдан)

место жительства: ________________________________________________

__________________________________________________________________

 (регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

контактный телефон ________________________, действующего от имени

юридического лица (индивидуального предпринимателя):

- без доверенности (указывается лицом,   имеющим право действовать

от имени юридического  лица   без   доверенности в силу закона или

учредительных документов);

- на основании  доверенности,   выданной уполномоченным    органом

юридического лица (для представителя юридического лица);

- на основании доверенности, удостоверенной ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                 (ФИО нотариуса, округ)

"______"_____________ г., N в реестре ____________________________

__________________________________________________________________

- по иным основаниям _____________________________________________

__________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить земельный участок для строительства  в границах

застроенной территории ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

               (наименование объекта строительства)

на основании договора о развитии застроенной территории от _____ N

_______________________, заключенного с департаментом архитектуры,

градостроительства и управления недвижимостью г. Южно-Сахалинска.

                                     (оборотная сторона заявления)

1. Ориентировочная площадь земельного участка ____________________

_________________________________________________________________.

2. Местоположение земельного участка ______________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

3. Испрашиваемое право на земельный участок ______________________

_________________________________________________________________.

                  (собственность, аренда)

4. Назначение объекта строительства ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

5. Предполагаемый срок строительства _____________________________

_________________________________________________________________.

Даю    согласие   министерству имущественных и земельных отношений

Сахалинской   области   (далее - Министерство)   на обработку моих

персональных данных, в том числе на  передачу   третьим лицам моих

персональных      данных   (фамилия,   имя,   отчество гражданина,

наименование  (фирменное наименование) юридического лица, фамилия,

имя, отчество   руководителя и работников этого юридического лица,

а также сведения   баз   данных систем расчета арендной платы, мой

адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня):

- для    их   обработки   (систематизации,   накопления, хранения,

уточнения   (обновления, изменения), использования, уничтожения, в

целях реализации   моих   прав   и    контроля за исполнением моих

обязанностей, в том числе    для   осуществления   третьими лицами

администрирования и контроля платежей;

- для подготовки и направления  обоснованных ответов третьим лицам

по заявлениям третьих лиц, в том числе  по  заявлениям, поданным в

порядке, установленном Федеральным  законом  от 02.05.2006 N 59-ФЗ

"О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

К заявлению прилагаются:

- копия    документа,   удостоверяющего   личность   заявителя или

представителя;

- копия документа,  подтверждающего   полномочия   действовать без

доверенности от имени юридического лица;

- копия документа, подтверждающего полномочия действовать от имени

юридического лица  (доверенность   для  представителя юридического

лица);

- выписка из Единого государственного реестра  юридических лиц или

индивидуальных предпринимателей, выданная не  ранее чем за 1 месяц

до обращения в Министерство*;

- копия решения уполномоченного   органа   управления юридического

лица о намерении приобретения   земельного участка на том или ином

праве (в   случаях,   установленных   законодательством Российской

Федерации и учредительными документами);

- копия договора о развитии застроенной территории;

- копия постановления мэра   г. Южно-Сахалинска   об   утверждении

документации по   планировке   застроенной территории, в отношении

которой принято решение о развитии.

Одновременно с копиями   документов    предъявляются оригиналы для

установления их тождественности.

Заявитель: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

    (ФИО, подпись, должность представителя юридического лица;

          ФИО, подпись индивидуального предпринимателя,

                     или их представителей)

"_____"_____________20_____г.

М.П.

Заявление принял: ________________________________________________

__________________________________________________________________

  (ФИО, должность, подпись специалиста Министерства, принявшего

                         заявление, дата приема)

*документ, который заявитель   вправе   представить по собственной

инициативе