Приложение N 8

Приложение N 8

к постановлению Правительства Сахалинской области

от 26 сентября 2012 г. N 468

"Форма N 8

к Порядку организации работы по распоряжению земельными

участками, государственная собственность на которые

не разграничена, предоставляемыми для целей, связанных со

строительством, в муниципальном образовании городской

округ "Город Южно-Сахалинск" (в том числе с

предварительным согласованием и без предварительного

согласования места размещения объекта), утвержденному

постановлением Правительства Сахалинской области

от 15 ноября 2010 г. N 552

                                            Министру имущественных

                                             и земельных отношений

                                               Сахалинской области

Заявление
о внесении изменений в правоустанавливающие
документы на земельный участок

                (представляется в двух экземплярах)

От _______________________________________________________________

_________________________________________________________________,

           (полное наименование юридического лица, ФИО

индивидуального предпринимателя, ФИО физического лица полностью)

действующего на основании:

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

      (устава, положения, документа - для юридического лица)

зарегистрированного ______________________________________________

__________________________________________________________________

      (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо или

                 индивидуальный предприниматель)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

Документ, подтверждающий государственную регистрацию  юридического

лица, индивидуального предпринимателя: ___________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

               (наименование и реквизиты документа)

выдан "_____"_________________ г. ________________________________

_________________________________________________________________,

                       (когда и кем выдан)

Адрес (место нахождения) постоянно   действующего  исполнительного

органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право

действовать от имени    юридического   лица   без   доверенности),

регистрация по месту жительства   индивидуального  предпринимателя

(физического лица): ______________________________________________

_________________________________________________________________,

почтовый адрес (адрес     фактического   проживания),   контактный

телефон __________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

В лице ___________________________________________________________

_________________________________________________________________,

                 (представитель, ФИО полностью)

дата рождения ________ паспорт серии _____________________________

N ______________________________________________ код подразделения

_______________________, _________________________________________

_________________________________________________________________,

           (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_____"________________ г. _________________________________

_________________________________________________________________,

                      (когда и кем выдан)

место жительства _________________________________________________

__________________________________________________________________

  (регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

контактный телефон ________________________, действующего от имени

юридического лица  (индивидуального   предпринимателя, физического

лица):

- без доверенности (указывается лицом,   имеющим право действовать

от имени юридического  лица   без   доверенности в силу закона или

учредительных документов);

- на   основании   доверенности,   выданной уполномоченным органом

юридического лица (для представителя юридического лица);

- на основании доверенности, удостоверенной ______________________

__________________________________________________________________

                    (ФИО нотариуса, округ)

"_______"________________ г., N в реестре ________________________

__________________________________________________________________

- по иным основаниям _____________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу внести следующие изменения _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в правоустанавливающие документы на земельный участок ____________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

    (указать наименование и реквизиты правоустанавливающего

             документа, в который вносятся изменения)

                                     (оборотная сторона заявления)

Сведения о земельном участке:

1. Наименование правообладателя __________________________________

_________________________________________________________________.

3. Вид права на земельный участок ________________________________

_________________________________________________________________;

           (аренда, постоянное (бессрочное) пользование,

          безвозмездное срочное пользование, собственность)

2. Вид и реквизиты правоустанавливающих документов  на   земельный

участок __________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________;

4. Местоположение и площадь земельного участка ___________________

_________________________________________________________________;

5. 5. Разрешенное использование земельного участка _______________

_________________________________________________________________;

6. Кадастровый номер земельного участка __________________________

_________________________________________________________________.

Даю   согласие   министерству  имущественных и земельных отношений

Сахалинской   области   (далее - Министерство)   на обработку моих

персональных данных, в том числе на  передачу   третьим лицам моих

персональных    данных   (фамилия,   имя,   отчество   гражданина,

наименование (фирменное наименование) юридического лица,  фамилия,

имя, отчество руководителя и работников этого юридического лица, а

также сведения баз данных систем расчета арендной платы, мой адрес

и другие данные, позволяющие идентифицировать меня):

- для их обработки    (систематизации,    накопления,    хранения,

уточнения (обновления,   изменения), использования, уничтожения, в

целях реализации моих прав    и   контроля   за   исполнением моих

обязанностей, в том  числе     для   осуществления третьими лицами

администрирования и контроля платежей;

- для подготовки и направления обоснованных ответов  третьим лицам

по заявлениям третьих лиц, в том числе по заявлениям,   поданным в

порядке, установленном Федеральным законом от   02.05.2006 N 59-ФЗ

"О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

К заявлению прилагаются:

- копия    документа,    удостоверяющего    личность заявителя или

представителя;

- копия доверенности, удостоверенной нотариусом (для представителя

физического лица);

- копия документа, подтверждающего   полномочия    действовать без

доверенности от имени юридического лица;

- копия документа, подтверждающего полномочия действовать от имени

юридического лица (доверенность для  представителя    юридического

лица);

- выписка из Единого государственного реестра  юридических лиц или

индивидуальных предпринимателей, выданная не  ранее чем за 1 месяц

до обращения в Министерство*;

- копии документов,    подтверждающих    необходимость    внесения

изменений в правоустанавливающие документы на земельный участок на

листах;

- копии правоустанавливающих   документов   на   земельный участок

(постановления мэра города   Южно-Сахалинска   о    предоставлении

земельного участка,   договора   аренды,   безвозмездного срочного

пользования, дополнительных соглашений к    договорам   и   т. п.)

на _____________ листах*;

- копия постановления    мэра   г. Южно-Сахалинска    об изменении

характеристик земельного   участка   (разрешенного  использования,

местоположения, адреса);

- копия свидетельства о браке (подтверждающего изменение фамилии);

- копии     документов,   подтверждающих   внесение   изменений  в

учредительные документы юридического лица;

- информация по освоению земельного участка (при продлении   срока

аренды).

- документы представляются в случае их отсутствия в Министерстве.

Одновременно    с   копиями документов предъявляются оригиналы для

установления их тождественности.

Заявитель: ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    (ФИО, подпись, должность представителя юридического лица;

    ФИО, подпись индивидуального предпринимателя, физического

                  лица или их представителей)

"_______" _______________ 20 _____ г.

М.П.

Заявление принял: _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (ФИО, должность, подпись специалиста Министерства, принявшего

                      заявление, дата приема)

*документ, который заявитель   вправе   представить по собственной

инициативе