Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению Правительства Сахалинской области

от 26 сентября 2012 г. N 468

"Форма N 3

к Порядку организации работы по распоряжению земельными

участками, государственная собственность на которые

не разграничена, предоставляемыми для целей, связанных со

строительством, в муниципальном образовании городской

округ "Город Южно-Сахалинск" (в том числе с

предварительным согласованием и без предварительного

согласования места размещения объекта), утвержденному

постановлением Правительства Сахалинской области

от 15 ноября 2010 г. N 552

                                            Министру имущественных

                                             и земельных отношений

                                               Сахалинской области

Заявление
о предоставлении земельного участка для строительства
с предварительным согласованием места размещения объекта

               (представляется в двух экземплярах)

От _______________________________________________________________

_________________________________________________________________,

          (полное наименование юридического лица, ФИО

индивидуального предпринимателя, ФИО физического лица полностью)

действующего на основании:

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

            (устава, положения - для юридического лица)

зарегистрированного ______________________________________________

__________________________________________________________________

        (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо или

                индивидуальный предприниматель)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

Документ, подтверждающий государственную регистрацию  юридического

лица, индивидуального предпринимателя: ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты документа)

выдан "___" ______________ г. ____________________________________

__________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

Адрес (место  нахождения)   постоянно действующего исполнительного

органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право

действовать от имени    юридического   лица   без   доверенности),

регистрация по месту    жительства индивидуального предпринимателя

(физического лица): ______________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

почтовый адрес   (адрес   фактического   проживания),   контактный

телефон: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

В лице ___________________________________________________________

_________________________________________________________________,

             (представитель, ФИО полностью)

дата рождения _____________ паспорт серии ________________________

N ________________________________________________________________

код подразделения _______________, _______________________________

_________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "______" ______________ г. _________________________________

__________________________________________________________________

                     (когда и кем выдан)

место жительства _________________________________________________

__________________________________________________________________

 (регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания)

контактный телефон ________________________, действующего от имени

юридического   лица  (индивидуального предпринимателя, физического

лица):

- без доверенности (указывается лицом, имеющим   право действовать

от имени юридического лица без  доверенности   в   силу закона или

учредительных документов);

- на основании   доверенности,   выданной   уполномоченным органом

юридического лица (для представителя юридического лица);

- на основании доверенности, удостоверенной ______________________

__________________________________________________________________

                   (ФИО нотариуса, округ)

"________"_____________ г., N в реестре __________________________

__________________________________________________________________

- по иным основаниям _____________________________________________

__________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документа)

                                     (оборотная сторона заявления)

Прошу предоставить земельный участок для строительства ___________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________:

              (наименование объекта строительства)

1. Кадастровый номер земельного участка __________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

2. Площадь земельного участка   в   соответствии   с   кадастровым

паспортом _________ кв. м.

3. Местоположение земельного участка в соответствии  с кадастровым

паспортом ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Испрашиваемое право на земельный участок ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

          (аренда, постоянное (бессрочное) пользование,

               безвозмездное срочное пользование)

5. Реквизиты решения исполнительного органа государственной власти

или органа местного самоуправления   об  утверждении акта о выборе

земельного     участка   и   предварительного   согласования места

размещения объекта _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Предполагаемый срок строительства _____________________________

_________________________________________________________________.

Даю согласие министерству   имущественных   и  земельных отношений

Сахалинской области (далее - Министерство)   на   обработку   моих

персональных данных, в том числе на передачу    третьим лицам моих

персональных      данных   (фамилия,   имя,   отчество гражданина,

наименование (фирменное  наименование) юридического лица, фамилия,

имя, отчество руководителя и работников этого юридического лица, а

также сведения баз данных систем расчета арендной платы, мой адрес

и другие данные, позволяющие идентифицировать меня):

- для их    обработки   (систематизации,   накопления,   хранения,

уточнения (обновления,   изменения), использования, уничтожения, в

целях реализации    моих   прав   и   контроля за исполнением моих

обязанностей,    в   том   числе для осуществления третьими лицами

администрирования и контроля платежей;

- для подготовки и направления  обоснованных ответов третьим лицам

по заявлениям третьих лиц, в том   числе по заявлениям, поданным в

порядке, установленном Федеральным   законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ

"О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

К заявлению прилагаются:

- кадастровый     паспорт   земельного участка в 3-х экземплярах*;

- копия    документа,   удостоверяющего   личность   заявителя или

представителя по доверенности;

- копия доверенности, удостоверенной нотариусом (для представителя

физического лица);

- копия   документа,   подтверждающего полномочия  действовать без

доверенности от имени юридического лица;

- копия документа, подтверждающего полномочия действовать от имени

юридического лица (доверенность   для   представителя юридического

лица);

- выписка из Единого государственного  реестра юридических лиц или

индивидуальных предпринимателей,  выданная не ранее чем за 1 месяц

до обращения в Министерство*;

- копия решения уполномоченного   органа   управления юридического

лица о намерении приобретения   земельного участка на том или ином

праве (в   случаях,   установленных   законодательством Российской

Федерации и учредительными документами).

Одновременно с  копиями   документов   предъявляются оригиналы для

установления их тождественности.

Заявитель: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

    (ФИО, подпись, должность представителя юридического лица;

    ФИО, подпись индивидуального предпринимателя, физического

                    лица или их представителей)

"_____"_________________20______г.

М.П.

Заявление принял: ________________________________________________

__________________________________________________________________

  (ФИО, должность, подпись специалиста Министерства, принявшего

                     заявление, дата приема)

*документы, которые заявитель вправе  представить   по собственной

инициативе