Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства Сахалинской области

от 26 сентября 2012 г. N 468

"Форма N 1

к Порядку организации работы по распоряжению земельными

участками, государственная собственность на которые

не разграничена, предоставляемыми для целей, связанных со

строительством, в муниципальном образовании городской

округ "Город Южно-Сахалинск" (в том числе с

предварительным согласованием и без предварительного

согласования места размещения объекта), утвержденному

постановлением Правительства Сахалинской области

от 15 ноября 2010 г. N 552

                                            Министру имущественных

                                             и земельных отношений

                                               Сахалинской области

Заявление
о выборе земельного участка для строительства
и предварительном согласовании места размещения объекта

                 (представляется в двух экземплярах)

От ______________________________________________________________,

    (полное наименование юридического лица, ФИО индивидуального

          предпринимателя, ФИО физического лица полностью)

действующего на основании:

_________________________________________________________________,

            (устава, положения - для юридического лица)

зарегистрированного ______________________________________________

__________________________________________________________________

        (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо

            или индивидуальный предприниматель)

_________________________________________________________________,

Документ, подтверждающий государственную регистрацию  юридического

лица, индивидуального предпринимателя: ___________________________

_________________________________________________________________,

              (наименование и реквизиты документа)

выдан "____" ___________ г. ______________________________________

                                   (когда и кем выдан)

Адрес (место нахождения) постоянно   действующего  исполнительного

органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право

действовать   от   имени   юридического  лица   без доверенности),

регистрация по месту жительства  индивидуального   предпринимателя

(физического лица):_______________________________________________

_________________________________________________________________,

почтовый адрес (адрес фактического проживания)____________________

_________________________________________________________________,

контактный телефон _______________________________________________

В лице ___________________________________________________________

                     (представитель, ФИО полностью)

дата рождения __________________ паспорт серии ___________________

N ____ код подразделения _________________, ______________________

_________________________________________________________________,

           (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ___________ г. _______________________________________

_________________________________________________________________,

                       (когда и кем выдан)

место жительства _________________________________________________

_________________________________________________________________,

(регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания)

контактный телефон ___________, действующего от имени юридического

лица (индивидуального предпринимателя, физического лица):

- без доверенности (указывается   лицом, имеющим право действовать

от имени юридического   лица   без  доверенности в силу закона или

учредительных документов);

- на   основании   доверенности,   выданной уполномоченным органом

юридического лица (для представителя юридического лица);

- на основании доверенности, удостоверенной ______________________

__________________________________________________________________

                    (ФИО нотариуса, округ)

"___" ____________ г., N в реестре _______________________________

- по иным основаниям _____________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа)

                                     (оборотная сторона заявления)

Прошу произвести выбор земельного участка ориентировочной площадью

_________________ кв. м и осуществить предварительное согласование

места размещения объекта _________________________________________

_________________________________________________________________.

               (наименование объекта строительства)

Характеристика земельного участка и объекта:

1. Обоснование примерного размера земельного участка _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Предполагаемое место размещения объекта _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Испрашиваемое право на земельный участок ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное

                         срочное пользование)

4. Назначение объекта ____________________________________________

__________________________________________________________________

Даю согласие   министерству   имущественных  и земельных отношений

Сахалинской   области   (далее - Министерство)   на обработку моих

персональных данных, в том числе  на   передачу третьим лицам моих

персональных    данных   (фамилия,   имя,   отчество   гражданина,

наименование (фирменное наименование) юридического  лица, фамилия,

имя, отчество руководителя и работников этого   юридического лица,

а также сведения баз данных   систем   расчета арендной платы, мой

адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня):

- для    их   обработки   (систематизации,   накопления, хранения,

уточнения (обновления, изменения),   использования, уничтожения, в

целях  реализации   моих   прав   и   контроля за исполнением моих

обязанностей,  в   том   числе   для осуществления третьими лицами

администрирования и контроля платежей;

- для подготовки и направления  обоснованных ответов третьим лицам

по заявлениям третьих лиц, в том   числе по заявлениям, поданным в

порядке, установленном Федеральным   законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ

"О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

К заявлению прилагаются:

- схема примерного  расположения испрашиваемого земельного участка

(с указанием места расположения существующих и планируемых зданий,

строений, сооружений);

- документы, которые могут   иметь  значение для выбора земельного

участка и предварительного   согласования места размещения объекта

(по  желанию   заявителя): технико-экономическое   обоснование или

необходимые;

- копия документа,   удостоверяющего   личность   заявителя    или

представителя по доверенности;

- копия доверенности, удостоверенной нотариусом (для представителя

физического лица);

- копия документа,  подтверждающего    полномочия  действовать без

доверенности от имени юридического лица;

- копия документа, подтверждающего полномочия действовать от имени

юридического лица (доверенность   для   представителя юридического

лица);

- выписка из Единого государственного  реестра юридических лиц или

индивидуальных предпринимателей,  выданная не ранее чем за 1 месяц

до обращения в Министерство*;

Одновременно с  копиями   документов   предъявляются оригиналы для

установления их тождественности.

Заявитель:________________________________________________________

             (ФИО, подпись, должность представителя юридического

              лица; ФИО, подпись индивидуального предпринимателя,

                    физического лица или их представителей)

"_____"__________________20____г.

М. П.

Заявление принял:_________________________________________________

               (ФИО, должность, подпись специалиста Министерства,

                      принявшего заявление, дата приема)

*документ, который  заявитель   вправе  представить по собственной

инициативе