Приложение N 6

Приложение N 6

к постановлению Правительства Сахалинской области

от 26 сентября 2012 г. N 468

"Форма N 6

к Порядку организации работы по распоряжению земельными

участками, государственная собственность на которые

не разграничена, предоставляемыми для целей, связанных со

строительством, в муниципальном образовании городской

округ "Город Южно-Сахалинск" (в том числе с

предварительным согласованием и без предварительного

согласования места размещения объекта), утвержденному

постановлением Правительства Сахалинской области

от 15 ноября 2010 г. N 552

                                            Министру имущественных

                                             и земельных отношений

                                               Сахалинской области

Заявление
о предоставлении земельного участка без предварительного
согласования места размещения объекта для индивидуального
жилищного строительства

                 (представляется в двух экземплярах)

От _______________________________________________________________

_________________________________________________________________,

                (ФИО физического лица полностью)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

         (документ, удостоверяющий личность физического

    лица - серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Место регистрации физического лица, почтовый   адрес,   контактный

телефон: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В лице ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

                  (представитель, ФИО полностью)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

дата рождения ___________ паспорт серии __________________________

N ______________________________________________ код подразделения

_______________________, _________________________________________

_________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "______"_________________ г. _______________________________

_________________________________________________________________,

                      (когда и кем выдан)

место жительства)_________________________________________________

__________________________________________________________________

 (регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания)

контактный телефон ________________________, действующего от имени

физического лица на основании доверенности, удостоверенной _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                  (ФИО нотариуса, округ)

"_____"_______________ г., N в реестре ___________________________

__________________________________________________________________

Прошу   предоставить   земельный    участок    для   строительства

индивидуального жилого дома:

1. Кадастровый номер  земельного участка (в случае, если земельный

участок сформирован и в отношении него осуществлен государственный

кадастровый учет) _______________________________________________.

2. Площадь    земельного    участка   в соответствии с кадастровым

паспортом  земельного    участка    или    ориентировочная площадь

земельного   участка и    ее обоснование (в случае, если земельный

участок    не   сформирован    и   в отношении него не осуществлен

государственный кадастровый учет) ________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

3. Местоположение земельного участка в  соответствии с кадастровым

паспортом либо его ориентировочное  местоположение (в случае, если

земельный участок не сформирован   и  в отношении него не проведен

государственный кадастровый учет)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

4. Испрашиваемое право на земельный участок ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

                            (аренда)

5. Предполагаемый срок строительства _____________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

                                     (оборотная сторона заявления)

Даю согласие министерству   имущественных   и  земельных отношений

Сахалинской     области   (далее - Министерство) на обработку моих

персональных данных,   в  том числе на передачу третьим лицам моих

персональных    данных   (фамилия,   имя,   отчество   гражданина,

наименование (фирменное наименование) юридического  лица, фамилия,

имя, отчество руководителя и работников этого юридического лица, а

также сведения баз данных систем расчета арендной платы, мой адрес

и другие данные, позволяющие идентифицировать меня):

- для их обработки     (систематизации,   накопления,    хранения,

уточнения (обновления, изменения), использования,   уничтожения, в

целях реализации моих прав    и   контроля   за   исполнением моих

обязанностей, в том числе    для   осуществления   третьими лицами

администрирования и контроля платежей;

- для подготовки и направления обоснованных ответов  третьим лицам

по заявлениям третьих лиц, в том числе по заявлениям,   поданным в

порядке, установленном Федеральным законом   от 02.05.2006 N 59-ФЗ

"О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

К заявлению прилагаются:

- схема примерного расположения испрашиваемого земельного участка;

- копия документа,    удостоверяющего   личность   заявителя   или

представителя по доверенности;

- копия     доверенности,    удостоверенной    нотариусом     (для

представителя).

Одновременно с копиями документов   предъявляются    оригиналы для

установления их тождественности.

Заявитель: _______________________________________________________

              (ФИО, подпись физического лица или представителя)

"______"________________20_____г.

Заявление принял: ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

      (ФИО, должность, подпись специалиста Министерства,

              принявшего заявление, дата приема)