Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Правительства Сахалинской области

от 26 сентября 2012 г. N 468

"Форма N 2

к Порядку организации работы по распоряжению земельными

участками, государственная собственность на которые

не разграничена, предоставляемыми для целей, связанных со

строительством, в муниципальном образовании городской

округ "Город Южно-Сахалинск" (в том числе с

предварительным согласованием и без предварительного

согласования места размещения объекта), утвержденному

постановлением Правительства Сахалинской области

от 15 ноября 2010 г. N 552

                                            Министру имущественных

                                             и земельных отношений

                                               Сахалинской области

Заявление
о представлении документов о предварительном согласовании
места размещения объекта строительства для утверждения
акта о выборе земельного участка

                 (представляется в двух экземплярах)

От _______________________________________________________________

_________________________________________________________________,

   (полное наименование юридического лица, ФИО индивидуального

         предпринимателя, ФИО физического лица полностью)

действующего на основании:________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

          (устава, положения - для юридического лица)

зарегистрированного ______________________________________________

_________________________________________________________________,

        (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо

                или индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию  юридического

лица, индивидуального предпринимателя:____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты документа)

выдан "_______" ______________ г. ________________________________

__________________________________________________________________

                     (когда и кем выдан)

Адрес (место нахождения)  постоянно   действующего исполнительного

органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право

действовать    от   имени   юридического   лица без доверенности),

регистрация по месту   жительства  индивидуального предпринимателя

(физического лица): ______________________________________________

_________________________________________________________________,

почтовый адрес (адрес  фактического    проживания),     контактный

телефон __________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

В лице ___________________________________________________________

_________________________________________________________________,

                   (представитель, ФИО полностью)

дата рождения _______________ паспорт серии ______________________

N __________________ код подразделения __________________________,

_________________________________________________________________,

           (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_______" ______________ г. ________________________________

_________________________________________________________________,

                        (когда и кем выдан)

место жительства _________________________________________________

__________________________________________________________________

 (регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________,

контактный телефон ___________________________, действующего от

имени    юридического   лица  (индивидуального    предпринимателя,

физического лица):

- без доверенности (указывается лицом,  имеющим  право действовать

от имени юридического  лица   без   доверенности в силу закона или

учредительных документов);

- на основании доверенности,   выданной   уполномоченным   органом

юридического лица (для представителя юридического лица);

- на основании доверенности, удостоверенной ______________________

__________________________________________________________________

                         (ФИО нотариуса, округ)

"________" _______________ г., N в реестре _______________________

__________________________________________________________________

- по иным основаниям _____________________________________________

__________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты документа)

                                     (оборотная сторона заявления)

Направляю для принятия  решения   о   предварительном согласовании

места размещения объекта,   утверждающего  акт о выборе земельного

участка для строительства объекта ________________________________

_________________________________________________________________,

                (указать наименование объекта)

следующие документы:

акт о выборе земельного участка с приложениями на ________ листах;

- копию печатного издания (газеты), подтверждающего информирование

населения   о   возможном или предстоящем предоставлении земельных

участков для строительства;

- расчет    убытков      собственников     земельных     участков,

землепользователей,   землевладельцев,   арендаторов  (при наличии

убытков);

- утвержденный проект рекультивации земель (при необходимости);

- копию   документа,   удостоверяющего   личность   заявителя  или

представителя по доверенности;

- копию доверенности, удостоверенной нотариусом (для представителя

физического лица);

- копию документа, подтверждающего   полномочия   действовать  без

доверенности от имени юридического лица  (приказ,   распоряжение о

назначении руководителя);

- копию документа, подтверждающего полномочия действовать от имени

юридического лица (доверенность   для   представителя юридического

лица);

- выписку из Единого государственного  реестра юридических лиц или

индивидуальных предпринимателей,  выданная не ранее чем за 1 месяц

до обращения в  министерство   имущественных и земельных отношений

Сахалинской области (далее - Министерство)*.

Даю согласие Министерству на обработку моих персональных данных, в

том числе на передачу третьим   лицам   моих   персональных данных

(фамилия, имя,    отчество   гражданина,   наименование (фирменное

наименование)   юридического   лица,   фамилия,   имя,    отчество

руководителя и работников этого   юридического   лица,   а   также

сведения баз данных систем расчета арендной   платы,   мой адрес и

другие данные, позволяющие идентифицировать меня):

- для    их   обработки   (систематизации,   накопления, хранения,

уточнения  (обновления, изменения),  использования, уничтожения, в

целях реализации  моих   прав   и   контроля   за исполнением моих

обязанностей,   в   том   числе  для осуществления третьими лицами

администрирования и контроля платежей;

- для подготовки и направления  обоснованных ответов третьим лицам

по заявлениям третьих лиц, в   том числе по заявлениям, поданным в

порядке, установленном Федеральным   законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ

"О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

Одновременно с копиями   документов    предъявляются оригиналы для

установления их тождественности.

Заявитель: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

    (ФИО, подпись, должность представителя юридического лица;

     ФИО, подпись индивидуального предпринимателя, физического

                   лица или их представителей)

"_________"______________20________г.

М.П.

Заявление принял: ________________________________________________

__________________________________________________________________

         (ФИО, должность, подпись специалиста Министерства,

                принявшего заявление, дата приема)

*документ, который   заявитель   вправе представить по собственной

инициативе