Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Администрации города Южно-Сахалинска

от 21 ноября 2012 г. N 2404

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений на предоставление

муниципального имущества во временное

(безвозмездное) пользование"

                                       Начальнику Департамента

                                       по управлению муниципальным

                                       имуществом администрации

                                       города Южно-Сахалинска

                          ________________________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя)

                          от _____________________________________

                          (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                               руководителя юридического лица,

                               представителя по доверенности)

                          ________________________________________

                          Адрес __________________________________

                          ________________________________________

                          ________________________________________

                          Телефон(по желанию заявителя)___________

                          E-mail(по желанию заявителя)____________

Заявление

Прошу предоставить во временное  безвозмездное  пользование объект

муниципальной     собственности,   расположенный   по      адресу:

г. Южно-Сахалинск,________________________________________________

_________________________________________________________________,

площадью (кв. м)__________, сроком на ______________, для ________

__________________________________________________________________

                     (предназначение объекта)

Приложения:

ЗАЯВИТЕЛЬ: __________ ____________________________________________

            (подпись)   (должность и Ф.И.О. руководителя, Ф.И.О.

                             предпринимателя или гражданина)

М.П.