Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Сахалинской области

Приложение 1

к Закону Сахалинской области

"Об отзыве Губернатора Сахалинской области"

Подписной лист
в поддержку выдвижения инициативы проведения
голосования по отзыву Губернатора Сахалинской области

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Сахалинской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора Сахалинской области

Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение   инициативы

проведения голосования по отзыву__________________________________

__________________________________________________________________

         (наименование должности, фамилия, имя, отчество

                 Губернатора Сахалинской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю:_______________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

          серия и номер паспорта или документа, заменяющего

__________________________________________________________________

паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или

  кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор

                 подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы__________________

__________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный  счет  фонда   голосования   по   отзыву   Губернатора

Сахалинской области N______________________________