Приложение N 4. Наградной лист для представления к присвоению Почетного звания муниципального образования "Холмский городской округ" "Почетный гражданин муниципального образования "Холмский городской округ""

Приложение N 4

к решению Собрания муниципального

образования "Холмский городской округ"

от 7 февраля 2013 г. N 51/4-872

Наградной лист
для представления к присвоению Почетного звания
муниципального образования "Холмский городской округ"
"Почетный гражданин муниципального образования
"Холмский городской округ""

1. Фамилия _______________________________________________________

Имя, Отчество ____________________________________________________

2. Должность, место работы _______________________________________

                         (точное, полное наименование предприятия,

__________________________________________________________________

                        учреждения, организации)

__________________________________________________________________

3. Пол _________________ 4. Дата рождения ________________________

                                            (число, месяц, год)

5. Место рождения ________________________________________________

                  (республика, край, область, округ, город, район,

__________________________________________________________________

                     поселок, село, деревня)

6. Образование ___________________________________________________

                         (специальность по образованию,

__________________________________________________________________

            наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание _________________________________

__________________________________________________________________

8. Какими   государственными   наградами   награжден(а)   и   даты

награждений ______________________________________________________

9. Домашний адрес ________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Общий стаж работы _________ Стаж работы в отрасли ____________

Стаж работы в данном коллективе __________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу    в высших   и   средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

Сведения в пп. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки

М.П. ___________________________________(________________________)

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

Кандидатура ______________________________________________________

Рекомендована собранием коллектива или его советом _______________

                                                     (наименование

__________________________________________________________________

      учреждения, организации, предприятия, органа местного

__________________________________________________________________

          самоуправления, дата обсуждения, N протокола)

  Руководитель предприятия,              Председатель собрания

   учреждения, организации,             коллектива или его совета

органа местного самоуправления

______________________________           _________________________

          (подпись)                              (подпись)

______________________________           _________________________

     (фамилия, инициалы)                    (фамилия, инициалы)

"___" ______________ 20__ года

М.П.