Приложение. Наградной лист

Приложение

к решению Городского Собрания города Южно-Сахалинска

от 30 января 2013 г. N 743/44-13-4

"Наградной лист

                                      Почетный знак.

                       "За заслуги перед городом Южно-Сахалинском"

                       ___________________________________________

                                (степень почетного знака)

1. Фамилия _______________________________________________________

имя, отчество ____________________________________________________

2. Должность, место работы _______________________________________

                           (наименование организации, учреждения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Пол __________ 4. Дата рождения _______________________________

                                        (число, месяц, год)

5. Место рождения ________________________________________________

                           (республика, край, область, округ,

                           город, район, поселок, село, деревня)

__________________________________________________________________

6. Домашний адрес ________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Какими    государственными    наградами    награжден(а)  и даты

награждений ______________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого  к

награждению_______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Инициатор награждения

_____________________________________

           (должность)

_____________________________________

            (подпись)

М.П.*

_____________________________________

            (ф.и.о.)

*Примечание: при наличии печати"