Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Администрации города Южно-Сахалинска

от 19 февраля 2013 г. N 224

Приложение N 1

к настоящему регламенту

Обращение N _______________

Заявление
о предоставлении мест детям в организациях, реализующих
основную общеобразовательную программу дошкольного
образования (далее - д/с)

Прошу предоставить моему ребенку место в  детском   саду и сообщаю

следующие сведения:

1. Сведения о ребенке:

1. Фамилия _______________________________________________________

2. Имя ___________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) ________________________________________

4. Дата рождения _________________________________________________

5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

1. Серия _____________ 1.5.2. Номер ______________________________

2. Сведения о заявителе:

1. Фамилия _______________________________________________________

2. Имя ___________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) ________________________________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

1. Почта (адрес проживания) ______________________________________

2. Телефонный звонок (номер телефона) ____________________________

3. Электронная почта (E-mail) ____________________________________

4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона) _____________

4. Право на вне-/первоочередное предоставление места для ребенка в

д/с (подтверждается документом) __________________________________

5. Предпочтения заявителя:

1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5) ______________

2. Предлагать только д/с, указанные в заявлении __________________

3. Предпочитаемый режим пребывания в д/с:

1. Полный день

2. Круглосуточное пребывание

3. Кратковременное пребывание

4. В случае отсутствия постоянного   места,   прошу   предоставить

временное место __________________________________________________

5. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в д/с ____

_____________________________________

6. Вид д/с для детей с  ограниченными    возможностями    здоровья

(подтверждается документом): _____________________________________

7. Дата и время регистрации заявления ____________________________

8. Вид заявления:

1. Первичное 8.2. перевод 8.3. уточнение сведений

В случае изменения данных, указанных в заявлении, обязуюсь   лично

уведомить

- Департамент образования

- Дошкольное образовательное учреждение

(нужное отметить)

При невыполнении настоящего  условия   обязуюсь   не   предъявлять

претензий.

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю________

Заявитель _____________________/___________________

                 (Ф.И.О.)           (подпись)

Сотрудник Департамента  образования/дошкольного   образовательного

учреждения

_______________________/______________________/_________________

      (должность)                (Ф.И.О)           (подпись)