Приложение 1. Заявление на участие в подпрограмме "Обеспечение жильем жителей муниципального образования городской округ "Долинский"" долгосрочной муниципальной целевой программы "Строительство жилья в муниципальном образовании городской округ "Долинский" на 2010 - 2015 годы" в _______ году

Приложение 1

к Правилам формирования списков участников подпрограммы

"Обеспечение жильем жителей муниципального образования

городской округ "Долинский"" долгосрочной муниципальной

целевой программы "Строительство жилья в муниципальном

образовании городской округ "Долинский" на 2010 - 2015 годы",

утвержденным постановлением Администрации муниципального

образования городской округ "Долинский"

от 18 марта 2013 г. N 332-па

Форма N 1

Заявление
на участие в подпрограмме "Обеспечение жильем жителей муниципального
образования городской округ "Долинский"" долгосрочной муниципальной
целевой программы "Строительство жилья в муниципальном образовании
городской округ "Долинский" на 2010 - 2015 годы" в _______ году

Прошу включить в список участников Подпрограммы в 20________ году

в _______________________________________________________________

                  локальный (предметный) список

на ___________________________________ комнатную квартиру или дом

                                           (нужное подчеркнуть)

общей площадью жилья не менее ____ кв. м и не более _______ кв. м

_________________________________________________________________

                (дополнительная информация)

_________________________________________________________________

 (молодую семью, молодого ученого (его семью, в случае наличия),

     работника бюджетной сферы (его семью, в случае наличия),

гражданина (семью) - очередника, гражданина (семью) иной категории)

в следующем составе:

Заявитель_______________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ________________________________________________________,

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

Контактный телефон(ы)___________________________________________,

Место работы ____________________________________________________

________________________________________________________________,

                  (адрес места работы и телефон)

должность_______________________________________________________.

Супруг(а) заявителя ____________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт_________________________________________________________,

                 (серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон(ы)___________________________________________,

место работы ____________________________________________________

________________________________________________________________,

                  (адрес места работы и телефон)

должность_______________________________________________________.

Ребенок__________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество и дата рождения)

________________________________________________________________.

  (серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для

    ребенка, достигшего возраста 14 лет), кем и когда выдано)

Ребенок _________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество и дата рождения)

________________________________________________________________.

  (серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для

    ребенка, достигшего возраста 14 лет), кем и когда выдано)

Ребенок__________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество и дата рождения)

________________________________________________________________.

  (серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для

    ребенка, достигшего возраста 14 лет), кем и когда выдано)

Родитель (его отношение к заявителю) ___________________________,

                         (фамилия, имя, отчество и дата рождения)

паспорт ________________________________________________________.

                 (серия, номер, кем и когда выдан)

Родитель (его отношение к заявителю) ___________________________,

                         (фамилия, имя, отчество и дата рождения)

паспорт_________________________________________________________.

                 (серия, номер, кем и когда выдан)

Родитель (его отношение к заявителю) ___________________________,

                         (фамилия, имя, отчество и дата рождения)

паспорт_________________________________________________________.

                 (серия, номер, кем и когда выдан)

Совокупный доход моей семьи ________________ тыс. рублей в месяц.

Получателями социальной выплаты на улучшение жилищных условий, я,

Заявитель, и члены моей семьи, указанные в  настоящем  заявлении,

не являлись.

При расчете платежеспособности прошу учитывать, что у меня  (моей

семьи) имеются следующие финансовые возможности для  оплаты части

стоимости  жилья   после   предоставления    социальной выплаты и

внесения первоначального взноса:

- сбережения в сумме ___________________ тыс. рублей, находящиеся

на счете в кредитном учреждении Российской Федерации;

- накопления в сумме ____________________ тыс. рублей.

Достоверность представленных сведений подтверждаю (подтверждаем).

С проверкой достоверности   предоставленных   сведений   согласен

(согласны).

С условиями участия  в   Подпрограмме,   Правилами   формирования

списков   участников   Подпрограммы   ознакомлен(ы)   и  обязуюсь

(обязуемся) выполнять:

1) ____________________________________ ___________ _____________

            (Ф.И.О. заявителя)           (подпись)     (дата)

2) ____________________________________ ___________ _____________

            (Ф.И.О. заявителя)           (подпись)     (дата)

3) ____________________________________ ___________ _____________

            (Ф.И.О. заявителя)           (подпись)     (дата)

4) ____________________________________ ___________ _____________

            (Ф.И.О. заявителя)           (подпись)     (дата)

5) ____________________________________ ___________ _____________

            (Ф.И.О. заявителя)           (подпись)     (дата)

6) ____________________________________ ___________ _____________

            (Ф.И.О. заявителя)           (подпись)     (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_______________________________________________________________

_________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)_______________________________________________________________

_________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)_______________________________________________________________

_________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)_______________________________________________________________

_________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)_______________________________________________________________

_________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)_______________________________________________________________

_________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Копии документов ________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                  (наименование, количество листов)

Заявление и прилагаемые к нему документы приняты

"___" _________________ 20___ г. ______________________ (чч. мм.)

                                         (время)

______________________________________ _______________ __________

(должность лица, принявшего документы) (подпись, дата) (расшифровка

                                                         подписи)