Приложение 1. Лист Согласования Рекламного Места

Приложение 1

к Порядку выдачи разрешений на установку

и эксплуатацию рекламных конструкций

на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Лист Согласования Рекламного Места N

                        Дата выдачи_______________

                       Код (рекламного места)______ 

     ______________________________________               ______________

         Ф.И.О. руководителя (заявителя)                     подпись

                                                    М.П.

Заявитель_________________________________________________________________

Местонахождение заявителя_________________________________________________

Телефон, факс заявителя___________________________________________________

Адрес рекламного места____________________________________________________

Зона рекламного контроля__________________________________________________

Вид рекламной конструкции_________________________________________________

Технологическая характеристика____________________________________________

Количество сторон_________________________________________________________

Общая площадь рекламной поверхности_______________________________________

Размер земельного участка_________________________________________________

Заявляемый период размещения______________________________________________

В годах___________________________________________________________________

Согласовано:                            Особые условия для установки

                                     и эксплуатации рекламной конструкции

 от ДАГУН:                           _____________________________________

 ________________________________    _____________________________________

 должность согласующего лица

 "_____"_________________________    _____________________________________

         подпись, Ф.И.О.             _____________________________________

 Начальник ОГИБДД УВД  г.  Южно-

 Сахалинска

 "_____"_________________________

         подпись, Ф.И.О.

 Начальник            управления

 автомобильных    дорог     Сах.

 области

 "_____"_________________________

         подпись, Ф.И.О.

 Начальник          Федерального

 управления автомобильных дорог

 "_____"_________________________

         подпись, Ф.И.О.

 Начальник

 департамента         городского

 хозяйства

 "_____"_________________________

         подпись, Ф.И.О.

 Начальник    ЮТМО    управления

 Роснедвижимости по  Сахалинской

 области

 "_____"_________________________

         подпись, Ф.И.О.