Приложение 1. Заявка на получение муниципальной гарантии

Приложение 1

к Порядку предоставления муниципальных гарантий

городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Заявка на получение муниципальной гарантии

(наименование проекта)

     Прошу предоставить гарантию в сумме ________________________  сроком

на ___________________________________ для финансирования инвестиционного

проекта _____________________________________________________________

Дата проведения конкурса ______________ Протокол N __________________

При этом сообщаю следующие сведения:

     Информация о заявителе

     1. Название организации  (организационно-правовая  форма,  полное  и

сокращенное наименование).

     2. Юридический адрес.

     3. Телефон, факс, e-mail.

     4. Банковские реквизиты.

     5. Объем и структура собственного капитала.

     6. Общая численность работников (за последний год).

     7. Объем реализации продукции (в натуральном и денежном выражении за

последний год).

     8. Руководитель предприятия (Ф.И.О., телефон).

     9. Ответственный за проект (контактное лицо, телефон).

     Информация о проекте 

     1. Краткое описание инвестиционного проекта.

     2. Общая стоимость проекта.

     3. Сроки реализации проекта.

     4. Источники финансирования проекта (в денежном и %  соотношении,  с

разбивкой по годам).

     Информация о кредиторах* 

     * При отсутствии кредитора указать на  необходимость  его  поиска  с

учетом требований проекта.

     1. Название (организационно-правовая  форма,  полное  и  сокращенное

наименование).

     2. Юридический адрес.

     3. Телефон, факс, e-mail.

     4. Банковские реквизиты.

     5. Руководитель (Ф.И.О., тел.).

     6. Ответственный за проект  (контактное  лицо,  тел.).

     Структура  и источники возврата кредита 

     1. Размер предполагаемого кредита, срок действия, процентная  ставка

и условия погашения.

     2. Источники и график погашения кредита.

     3. Сведения о страховании финансового риска по проекту:

     3.1. Название страховой компании.

     3.2. Юридический адрес.

     3.3. Телефон, факс, e-mail.

     3.4. Банковские реквизиты.

     3.5. Руководитель (Ф.И.О., тел.).

     3.6. Ответственный за проект (контактное лицо, тел.).

     3.7. Проект договора страхования.

     4. Предполагаемый объем и условия предоставления гарантии.

     Список документов, прилагаемых к заявке 

     1.

     2.

     ...

     ...

     ...

     Руководитель предприятия (организации)________________________________

                                               (подпись, печать)