Приложение 1 к Порядку. Форма предложения о создании автономного учреждения путем изменения типа существующего муниципального учреждения

Приложение N 1

к Порядку создания автономных учреждений,

оказывающих услуги в целях осуществления

полномочий городского округа "Город

Южно-Сахалинск" в сфере культуры,

образования, спорта, молодежной политики

Форма
предложения о создании автономного учреждения путем
изменения типа существующего муниципального учреждения

          I. Обоснование создания автономного учреждения

 1. Описание целесообразности

 изменения типа существующего

 муниципального учреждения с учетом

 возможных социально-экономических

 последствий создания автономного

 учреждения

 2. Оценка доступности предоставления

 предполагаемых услуг населению

 создаваемым автономным учреждением,

 описание ожидаемого качества

 выполняемых работ и оказываемых услуг

 3. Описание основных целей и

 направлений деятельности создаваемого

 автономного учреждения

 4. Реквизиты решения об одобрении

 изменения типа существующего

 муниципального учреждения высшим

 коллегиальным органом этого

 учреждения (при наличии такого

 органа) <*> или руководителем этого

 учреждения (при отсутствии

 коллегиального органа)

    II. Общие сведения о существующем муниципальном учреждении

 5. Полное наименование муниципального

 учреждения

 6. Сокращенное наименование

 муниципального учреждения

 7.  Место  нахождения  муниципального

 учреждения

 8. Почтовый адрес муниципального

 учреждения

 9. Фамилия, имя, отчество

 руководителя муниципального

 учреждения и реквизиты решения о его

 назначении <*>

 10. Сведения о собственнике имущества

 муниципального учреждения

 (наименование муниципального

 образования)

 11. Сведения об учредителе

 автономного учреждения (наименование

 структурного подразделения)

 12. Наименование органа местного

 самоуправления, осуществляющего

 функции и полномочия учредителя

 13. Реквизиты акта о создании

 муниципального учреждения <*>

 14. Основной государственный

 регистрационный номер муниципального

 учреждения <*>

 15. Идентификационный номер

 налогоплательщика (ИНН) <*>

 16. Код причины постановки

 на учет муниципального учреждения в

 налоговом органе (КПП) <*>

 17. Коды по Общероссийскому

 классификатору видов экономической

 деятельности, продукции и услуг

 18. Перечень филиалов и

 представительств муниципального

 учреждения на территории Российской

 Федерации

 19. Перечень филиалов и

 представительств муниципального

 учреждения за рубежом

     III. Сведения о целях и видах деятельности существующего

                     муниципального учреждения

 20. Предмет и цели деятельности

 муниципального учреждения

 21. Перечень основных видов

 деятельности (функций), закрепленных

 в уставе и осуществляемых

 муниципальным учреждением

 22. Перечень иных видов деятельности,

 закрепленных в уставе и

 осуществляемых муниципальным

 учреждением

 23. Информация о наличии лицензий

 (наименование лицензирующего органа,

 лицензируемый вид деятельности, номер

 лицензии, срок действия лицензии,

 дата принятия решения о

 предоставлении лицензии) <*>

 24. Информация о наличии

 государственной аккредитации

 (реквизиты и срок действия

 свидетельства о государственной

 аккредитации, государственный статус

 учреждения в соответствии со

 свидетельством о государственной

 аккредитации) <*>

              IV. Сведения об имуществе существующего

                     муниципального учреждения

 25. Сведения об имуществе

 муниципального учреждения,

 закрепленном на праве оперативного

 управления:

 перечень имущества <**>

 общая балансовая стоимость

 нефинансовых активов (на последнюю

 отчетную дату)

 общая балансовая стоимость финансовых

 активов (на последнюю отчетную дату)

 26. Сведения об имуществе,

 приобретенном муниципальным

 учреждением за счет средств,

 полученных от осуществления

 предпринимательской и иной приносящей

 доход деятельности, поступившем в

 самостоятельное распоряжение

 учреждения и учитываемом на отдельном

 балансе:

 перечень имущества <**>

 общая      балансовая       стоимость

 нефинансовых  активов  (на  последнюю

 отчетную дату)

 общая балансовая стоимость финансовых

 активов (на последнюю отчетную дату)

 27. Перечень объектов движимого

 имущества учреждения, которые

 предполагается включить в состав

 особо ценного движимого имущества

 автономного учреждения:

 наименование объектов

 общая балансовая стоимость объектов,

 за исключением объектов музейных,

 библиотечных и архивных фондов (на

 последнюю отчетную дату)

 V. Сведения об ином имуществе, подлежащем передаче в оперативное

          управление создаваемого автономного учреждения

 28. Сведения об ином имуществе,

 подлежащем передаче в оперативное

 управление:

 наименование объектов

 общая балансовая стоимость иного

 имущества

       VI. Сведения о финансировании и доходах существующего

                     муниципального учреждения

 29. Объемы бюджетного финансирования    год п-2   год n-1   год n

 муниципального учреждения за

 предыдущие 3 года (начиная с года n,

 предшествующего подаче формы):

 федеральный бюджет

 бюджет субъекта Российской Федерации

 местный бюджет

 30.  Объемы  средств,   полученных из   год п-2   год n-1   год n

 территориального фонда  обязательного

 медицинского           страхования за

 предыдущие 3 года (начиная с года  n,

 предшествующего подаче формы)

 31. Объем доходов или муниципального    год п-2   год n-1   год n

 учреждения от осуществления

 предпринимательской и иной приносящей

 доход деятельности за предыдущие 3

 года (начиная с года n,

 предшествующего подаче формы)

 32. Объем доходов муниципального        год п-2   год n-1  I год n

 учреждения от сдачи в аренду

 имущества, находящегося в

 муниципальной собственности, за

 предыдущие 3 года (начиная с года n,

 предшествующего подаче формы)

                   VII. Сведения о задолженности

 33. Сведения о кредиторской             год п-2   год n-1   год n

 задолженности за предыдущие 3 года

 (начиная с года n, предшествующего

 подаче формы)

 34. Сведения о дебиторской              год п-2   год n-1   год n

 задолженности за предыдущие 3 года

 (начиная с года n, предшествующего

 подаче формы)

               VIII. Сведения об услугах (работах),

               оказываемых муниципальным учреждением

 35. Перечень услуг (работ),

 оказываемых муниципальным учреждением

 населению за счет средств

 соответствующего бюджета

 36. Количество потребителей услуг       год п-2   год n-1   год n

 (работ), оказанных муниципальным

 учреждением населению за счет средств

 соответствующего бюджета за

 предыдущие 3 года (начиная с года n,

 предшествующего подаче формы)

 37. Перечень платных услуг (работ),

 оказываемых населению муниципальным

 учреждением

 38. Количество потребителей платных     год п-2   год n-1   год n

 услуг (работ), оказанных

 муниципальным учреждением за

 предыдущие 3 года (начиная с года n,

 предшествующего подаче формы)

 39. Перечень услуг (работ),

 оказываемых муниципальным учреждением

 населению на частично платной основе

 40. Количество потребителей услуг       год п-2   год n-1   год n

 (работ), оказанных муниципальным

 учреждением на частично платной

 основе за предыдущие 3 года (начиная

 с года n, предшествующего подаче

 формы)

        IX. Сведения о работниках муниципального учреждения

                     и об уровне  оплаты труда

 41. Штатная численность работников

 муниципального учреждения

 42. Фактическая численность             год п-2   год n-1   год n

 работающих в муниципальном учреждении

 по трудовым договорам (на дату

 представления формы)

 43. Численность лиц, работающих в       год п-2   год n-1   год n

 муниципальном учреждении по

 гражданско-правовым договорам (на

 дату представления формы)

 44. Средняя заработная плата            год п-2   год n-1   год n

 работников, которая обеспечивалась за

 счет средств соответствующего бюджета

 за предыдущие 3 года (начиная с года

 n, предшествующего подаче формы)

 45. Средняя заработная плата            год п-2   год n-1   год n

 работников, которая обеспечивалась за

 счет средств внебюджетных источников

 за предыдущие 3 года (начиная с года

 n, предшествующего подаче формы)

Гарантирую достоверность представленной информации

___________________________________________________________________

    (ф.и.о. и подпись руководителя структурного подразделения)

"____" ____________ ____ г.

                           МП.

<*> К форме прикладывается копия соответствующего документа, заверенная руководителем муниципального учреждения или руководителем структурного подразделения.

<**> Перечень имущества с указанием стоимости утверждается ДАГУН города Южно-Сахалинска. К форме прикладывается копия свидетельства о внесении имущества в реестр муниципального имущества.