Приложение к Положению. Заявка на транспортировку покойного

Приложение

к Положению о перевозке тел умерших

в морги города Южно-Сахалинска

Наименование предприятия ________________________________________

Адрес предприятия _______________________________________________

Номер телефона __________________________________________________

Государственный номер транспортного средства ____________________

                                  Заявка

                        на транспортировку покойного

Дата ___________________ Время вызова __________________

Фамилия, имя, отчество умершего (погибшего) _____________________

_________________________________________________________________

Адрес:___________________________________________________________

_________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, должность лица, сделавшего заказ ________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Наличие повреждений тела умершего _______________________________

_________________________________________________________________

Наличие на теле умершего изделий из металла _____________________

_________________________________________________________________

Тело умершего вывезено в морг ___________________________________

_________________________________________________________________

Тело умершего принято в морг в ___________час. _______________мин

Работник морга __________________________________________________

                      (подпись, фамилия, имя, отчество)

Транспортировку произвели: ______________________________________

                             (подпись, фамилия, имя, отчество)

                           ______________________________________

                             (подпись, фамилия, имя, отчество)