Приложение N 7

Приложение N 7

к постановлению мэра

города Южно-Сахалинска

от 23 сентября 2008 г. N 22152

(место составления акта)                             "__"_____________20___г.

                                                       (дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N________

"__"______________20__г. по адресу:

_________________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На сновании:

_________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества

(в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя

органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки),

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя) Продолжительность проверки:

_________________________________________________________________________

Акт составлен:

_________________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или

среднего предпринимательства)

Лицо (а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица

(должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию

к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

(в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены

несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления

отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям

с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами муниципального контроля внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись проверяющего)            (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами муниципального контроля отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

получил (а)______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__"__________20_ г.____________

                      (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)